結直腸癌篩查金標準或被顛覆？
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高危人群40歲後要啟動篩查，方式不限，關鍵在查。
“臨床認為，對於一般人群，每10年做一次結腸鏡檢查，或可以‘杜絕’結直腸癌。”挪威胃腸病學家、研究員邁克爾·佈雷索（Michael Bretthauer）表示。
這一說法在美國癌症協會、美國胃腸病學協會等多份篩查指南中，均有體現。因為結直腸癌是由腸息肉、腺瘤演變而來。結腸鏡可以在其惡變前早發現、早切除。癌症風險也就沒有了。
但《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）最新研究潑了一盆冷水。
當地時間10月9日，雜誌刊發奧斯陸大學邁克爾·佈雷索等人文章稱，結腸鏡檢查僅能降低18%癌症風險，且沒有顯著降低死亡率。
“這是首個關於結腸鏡篩查的隨機試驗，具有里程碑意義，”美國加州大學聖迭戈分校胃腸病學家薩米爾·古普塔（Samir Gupta）表示。他未參與前述研究。
他告訴STAT，這或引發一個令人不安的問題。“也許，結腸鏡篩查並不像臨床一直認為得那麼有效。它仍是一項很好的篩查手段。但可能是時候重新評估它的金標準地位。”
“文章結論讓人意外，”中山大學附屬第六醫院結直腸肛門外科二區副主任醫師黃亮告訴“醫學界”，對研究的部分資料“想不通”，希望看到進一步分析、解讀。
研究說了啥？
根據世界衛生組織2020年資料，全球結直腸癌發病率已經僅次於乳腺癌、肺癌，居第三位，死亡率為全球第二。
大量研究證明，篩查是降低結直腸癌發病率和死亡率的有效手段。遺憾的是，迄今我們只有糞便潛血試驗和乙狀結腸鏡檢查，經過了“證據等級金字塔”——隨機試驗的考驗，得到積極結果。
據STAT報道，海軍軍醫大學第一附屬醫院（原上海長海醫院）於2016年基於觀察性研究、釋出薈萃分析稱，結腸鏡篩查具有顯著意義。但該分析的侷限性在於
沒有隨機試驗可用。
NEJM最新文章或填補這一空白。
研究納入北歐多國約8。5萬名55-64歲健康人，都沒有結直腸癌篩查史。受試者按1：2的比例，隨機分入單次結腸鏡篩查組和常規護理對照組。其主要終點是量化結腸鏡篩查對癌症風險、相關死亡率的影響。次要終點是全因死亡。
NEJM本次發文基於研究10年的隨訪資料。黃亮稱：“簡單說，就是結腸鏡篩出比率不高、對遠期生存影響不大。”
結果顯示，篩查組和對照組的結直腸癌風險分別為0。98%和1。20%，前者降低18%。要預防1例結直腸癌，需要篩查455人。
在整個研究期間，兩組的結直腸癌死亡風險沒有顯著差異。篩查組為0。28%，對照組則為0。31%。全因死亡風險幾乎相同（分別為11。03%和11。04%）。
“死亡相關風險的降幅低於其他篩查手段相關研究，也低於預期。”文章寫道，按照“預設”，到隨訪15年時，篩查組的死亡風險應該比對照組低25%。
如何看“令人沮喪的結果”？
美國弗吉尼亞州國家胃腸病學和肝病學專案執行主任傑森·多米尼茨（Jason Dominitz）在NEJM釋出隨附社論，稱前述結果“令人沮喪”。
早前的糞便潛血試驗被發現，能降低15%死亡風險。還有一系列研究顯示，乙狀結腸鏡檢查能降低結直腸癌風險達18%至26%，死亡率降低22%-31%。
乙狀結腸鏡約長60釐米，無法看到完整結腸。“結腸鏡覆蓋整個結直腸。我們理所當然認為，它不會比乙狀結腸鏡差。”隨附社論寫道。
文章提出幾種可能性。比如，“研究還沒到收穫的時候”，篩查需要更長時間來證明價值。“過去幾十年裡，癌症治療突飛猛進。這項研究計劃隨訪15年。長遠來看，屆時死亡率會顯著下降。”
另一個值得注意的細節是，篩查組中僅42%受試者真的做了結腸鏡。這可能限制了篩查益處。
“這說明參與者的依從性偏低。但，為什麼分析篩查組資料時，不去掉沒檢查的58%呢？想不通。”黃亮告訴“醫學界”。
奧斯陸大學研究團隊或也意識到這一點。他們建立數學模型、進行校準分析，稱：“如果劃入篩查組的2。8萬餘人都做了結腸鏡，那10年後，該組結直腸癌風險和死亡風險將分別下降31%和50%。”
黃亮認為，這個資料是有意義的。
“在降低癌症風險方面，校準後的效果近似乙狀結腸鏡，仍低於預期。”NEJM文章寫道。
邁克爾·佈雷索接受採訪稱，結腸鏡檢查昂貴、耗時，準備和操作期間有諸多不快。其研究或能啟迪公衛政策制定者、決策者們，謹慎選擇推薦手段。
“許多歐洲國家更支援常規篩查用糞便潛血試驗，便宜、易得，效果可能差不多。”邁克爾·佈雷索說。
根據STAT報道，薩米爾·古普塔、傑森·多米尼茨等多個團隊正在開展大型隨機研究，比較結腸鏡檢查與糞便篩查。
黃亮的老師、中山大學附屬第六醫院結直腸肛門外科蘭平教授團隊，在糞便篩查方面也有發現。由其研發的糞便DNA檢測試劑盒透過檢測樣本中人類SDC2基因甲基化狀態，能達到對結直腸癌和腺瘤性息肉早期診斷的目的。前期臨床試驗顯示，特異性為97。85%，敏感性為84。22%，總符合率為93。65%。
薩米爾·古普塔認為，研究結果可能不會對個體產生較大影響。“民眾決定做哪種篩查，取決於個人喜好。有人太忙了，不能請假做結腸鏡檢查。那就做糞便潛血。最重要的一點是，要鼓勵人們去查。”
黃亮介紹，根據《中國結直腸癌篩查與早診早治指南（2020）》（以下簡稱《指南》），結腸鏡是結直腸癌篩查的金標準（強推薦，GRADE證據分級：高），推薦每5-10年進行1次高質量檢查（強推薦，GRADE證據分級：高）。同時，推薦每年進行1次糞便潛血檢查（強推薦，GRADE證據分級：中）。
“我們的結腸鏡檢查間隔相對保守。這是考慮到結腸鏡可能存在視覺盲區和遺漏。若間隔10年以上，息肉、腺瘤或會進展為腸癌，延誤治療。”黃亮說。
《指南》還定義了檢查起始年齡。由於我國結直腸癌發病率自40歲開始上升，並在50歲起呈現顯著上升趨勢。《指南》建議40歲起接受結直腸癌風險評估，對於評估結果為高風險者建議在40歲起，接受結直腸癌篩查。
所謂“高風險者”是指具備家族史、結直腸癌病史、腸道腺瘤病史、8-10年長期不愈的炎症性腸病史、糞便潛血試驗陽性風險因素，且綜合年齡、性別、BMI、吸菸、飲酒等評估、判定的。
資料來源：
［1］Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death。NEJM。October 9，2022。DOI：10。1056/NEJMoa2208375
［2］Understanding the Results of a Randomized Trial of Screening Colonoscopy。NEJM。October 9，2022。DOI：10。1056/NEJMe2211595
［3］In gold-standard trial，colonoscopy fails to reduce rate of cancer deaths。STAT
［4］If You Invite 455 People to Colonoscopy，You‘ll Stop One Case of Cancer。Medpage Today
［5］The Northern-European Initiative on Colorectal Cancer（NordICC）。clinicaltrials。gov
［6］Colonoscopy Reduces Colorectal Cancer Incidence and Mortality in Patients With Non-Malignant Findings：A Meta-Analysis。Am J Gastroenterol。2016 Mar；111（3）：355–365。doi：10。1038/ajg。2015。418
［7］中國結直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）。中華腫瘤雜誌。2021，43（01）：16-38。
作者：燕小六
責編：sweet
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