掌握這八個步驟，輕鬆搞定動脈血氣分析
動脈血氣分析（Arterial Blood GasAnalysis， ABGA）是指對動脈血中不同型別的氣體和酸鹼物質進行分析的過程。血氣分析能反映機體的呼吸功能和代謝功能，是診斷呼吸衰竭和酸鹼平衡紊亂最可靠的指標和依據。本文介紹動脈血氣分析的八個步驟，以饗讀者。
第一步：評估氧合
（圖9-1）
（1）是否有低氧血癥：在海平面吸入室內空氣下，判定低氧血癥的主要指標有：PaO2；SaO2。若PaO2＜80mmHg或SaO2＜94%可判定為低氧血癥。即使在健康的成年人，PaO2也會隨著年齡的增加而逐漸下降。對年齡＞40歲者，可用以下公式估計其氧分壓：PO2（mmHg）=104–（年齡×0。27）。
（2）是否合併高碳酸血癥：此時主要看兩個指標，一是PaO2（＜80mmHg）或SaO2（＜94%）；另一個是PaCO2＞45mmHg，這些明確提示低通氣（hypoventilation）的存在。
（3）如果PaO2＜80mmHg，而無PaCO2增加時，計算肺泡氧分壓（PAO2）和肺泡氣－動脈血氧分壓差［P（A-a）O2］評估其換氣功能。因為P（A-a）O2上升比單獨的PaO2下降更敏感。按公式計算：P（A-a）O2=［（PB–47）×FiO2］–PaCO2×1。25–PaO2。正常年輕人P（A-a）O2為10～15mmHg，並隨年齡的增長而增加，但一般不超過30mmHg。為了排除年齡對P（A-a）O2的影響，常規計算：年齡預計值［P（A-a）O2=年齡/4+4］。實際計算的P（A-a）O2值應低於其年齡預計值，為其正常值。如果P（A-a）O2大於正常，提示：通氣/血流比例異常；彌散功能障礙；分流等。
（4）若P（A-a）O2與PaCO2同時增加，則表明肺泡通氣障礙與肺泡水平氣體交換障礙兩者都存在。
（5）計算氧合指數（PaO2/FiO2）來評估：PaO2/FiO2正常值為400～500mmHg。
第二步：評估酸鹼度：是酸血癥還是鹼血癥？
（1）pH是判定酸鹼失衡最重要的指標。正常pH為7。35～7。45。先根據血pH，低於7。35為酸血癥，高於7。45為鹼血癥。
（2）需要注意的是，若pH在正常範圍內，可能無酸鹼失衡；也可能為幾乎完全代償的單純性酸鹼失衡或酸鹼相互抵消的混合性酸鹼失衡。
第三步：評估原發與繼發（代償）：方法很多，可用以下方法中的1～2種進行判斷
（1）比較PaCO2和HCO3–與正常值的差距：觀察PaCO2和HCO3–兩者中，看何者與正常值差距較大。與正常值差距較大的指標，往往提示為原發性改變。例如，某一患者動脈血pH7。48，PaCO2 55mmHg，HCO3–44mmol/L。
分析：PaCO2正常值平均為40mmHg，PaCO2實測值與正常值的差值為55–40=15mmHg，HCO3–正常值平均為24mmol/L，HCO3–實測值與正常值的差值為44–24=20mmol/L。PaCO2差值15mmHg＜HCO3–差值20mmHg。提示其原發性失衡為代謝性鹼中毒。
（2）比較［HCO3–］和PaCO2×0。6、PaCO2和HCO3–與正常值的差距（變化幅度）：PaCO2與HCO3–不僅是判定呼吸性和代謝性酸鹼失衡的最關鍵的兩把鑰匙，而且是分清原發與繼發變化的重要依據尺度。根據PaCO2與HCO3–值的變化判斷原發與繼發代償性改變。若［HCO3–］與PaCO2×0。6按比例同時上升或降低，血pH就不會有改變。假如HCO3–＜PaCO2×0。6時，其原發改變為PaCO2，提示呼吸因素為原發性改變，而HCO3–改變為繼發性代償變化；相反，HCO3–＞PaCO2×0。6時，其原發改變為HCO3–，提示代謝因素為原發性改變，而PaCO2改變為繼發性代償改變。例如某一患者動脈血pH7。33，PaCO263mmHg，HCO3–33mmol/L。按上式計算可見，HCO3–33mmol/L（＜PaCO237。8mmHg）（63×0。6），提示PaCO2是原發性改變而HCO3–變化是繼發性代償性改變，即呼吸性酸中毒為原發性改變。又如某一患者的動脈血pH7。46，PaCO2 49mmHg，HCO3–34mmol/L。分析：PaCO2×0。6=49×0。6=29。4mmHg，HCO3–34mmol/L（＞PaCO229。4mmHg），說明HCO3–是原發性改變，提示代謝性酸中毒為原發性改變。
（3）看pH和PaCO2（或HCO3–）改變的方向：如果兩者呈同向性改變（PaCO2或HCO3–增加，pH也增加）多為原發性代謝性改變，反之，反向性改變多為原發性呼吸性改變。
（4）判斷原發與繼發性改變可參考其基礎疾病。
第四步：只用於呼吸性酸鹼失衡，是判斷急性與慢性呼吸性酸鹼失衡的簡便方法
（1）PaCO2與pH改變程度：如果原發因素是呼吸性酸鹼失衡，常用PaCO2和pH的變化關係來確定急性或慢性：若PaCO2每改變10mmHg，pH改變0。08，則表示急性呼吸性酸中毒或鹼中毒。若PaCO2每改變10mmHg，pH只改變0。03，則提示慢性呼吸性酸中毒或鹼中毒，這種判斷方法很實用。
（2）參考發作時間的緩急：急性者6小時；慢性者＞12小時；6～12小時者可暫按急性處理。但按PaCO2與pH改變來分類似乎更準確、實用。
第五步：評估單純性與混合性：方法很多，可用下列中的任何一種或聯合使用
根據代償調節的方向性、代償調節的變化數值（預計代償值和代償限值）或聯合使用預計代償公式等，來判別單純性或混合性酸鹼失衡時：
（1）根據代償調節的方向性：一般來說，代償調節的方向與原發性變化方向呈同向改變者，考慮為單純性酸鹼紊亂；相反，代償調節與原發性變化方向呈反向改變者為混合性酸鹼失衡。
（2）有時，儘管其代償調節的方向與原發性變化呈同向性改變，若PaCO2和HCO3–均有大幅度的明顯改變，但其pH在正常範圍者，可能合併有混合性酸鹼紊亂。
（3）根據其預計代償值：單純性酸鹼失衡是其相應的實測數值在預計代償範圍內，若超出或低於其預計代償值幅度則為混合性酸鹼失衡。根據其預計代償公式計算出原發性酸鹼失衡的HCO3–或PaCO2代償範圍；然後比較實測的HCO3–或PaCO2，與預計代償值的PaCO2或HCO3–，若實測HCO3–或PaCO2大於或小於預計代償值的上限或下限，可能提示合併混合性酸鹼失衡。
（4）比較實測的［HCO3–］或PaCO2與其代償極限值：若患者實測的［HCO3–］或PaCO2超過其代償極限時，則提示合併有混合性酸鹼失衡。
（5）根據酸鹼診斷圖分析：在臨床上，推薦使用的酸鹼列線圖除了上述的圖8-1、圖8-2以外，還有另外一種酸鹼診斷圖（圖9-2）。患者的PaCO2與HCO3–相交點落於酸鹼失衡的可信帶區內為單純性酸鹼失衡，若其相交點在可信帶區以外，則可能為混合性酸鹼失衡。
第六步：計算血AG值
計算AG值並不侷限於原發性代謝性酸中毒患者，而是對所有患者均應進行AG值的計算。
按陰離子間隙（AG）公式［AG=Na+–（Cl–+HCO3–）］計算，若AG值＞16mmol/L時，考慮為高AG型代謝性酸中毒，但在臨床上，AG值＞20mmol/L時，其真正高AG型酸中毒的可能性明顯增加。若AG值＜16時，考慮無異常或可能正常AG型代謝性酸中毒。
第七步：揭示混合性酸鹼紊亂（代謝性）的常用方法
在臨床上，計算下列方法中任選一種，可以揭示被高AG型代謝性酸中毒所掩蓋的代謝性鹼中毒或正常AG型代謝性酸中毒的存在。
（1）“校正的碳酸氫鹽”：是揭示被高AG型代謝性酸中毒所掩蓋的代謝性鹼中毒或正常AG型酸中毒的常用指標。校正的HCO3–＞26mmol/L則提示高AG型代酸合併代謝性鹼中毒。若校正的HCO3–＜22mmol/L則提示高AG型代謝性酸中毒合併正常AG型代謝性酸中毒。
（2）計算碳酸氫鹽間隙：在高AG性代謝性酸中毒時，可按碳酸氫鹽間隙公式計算碳酸氫鹽間隙（BG）=ΔAG–ΔHCO3–或按其簡便公式（=Na+–Cl–- 39）計算。若碳酸氫鹽間隙值＜–6mmol/L時，則提示高AG型代酸合併正常AG型代謝性酸中毒；若其值＞6mmol/L時，則提示高AG型代酸合併代謝性鹼中毒。
（3）計算delta比值：這一步也只用於高AG型代謝性酸中毒。在高AG型代謝性酸中毒前提下，若delta比值（deltaratio）＞2。0，提示患有高AG型代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒；若delta比值（deltaratio）＜1，提示患有高AG型代謝性酸中毒合併正常AG型代謝性酸中毒。
（4）根據AG與HCO3–相關圖（圖9-3）也有助於判斷單純高AG代謝性酸中毒、正常AG型代謝性酸中毒合併高AG型代謝性酸中毒或高AG型代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒等混合性酸鹼失衡。
第八步：綜合判定
原則上，結合臨床表現與實驗室檢查結果綜合分析判斷，必要時進行動態觀察。
本文內容節選自《動脈血氣分析快速解讀》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲瞭解更多內容，請閱讀原版書籍。
