膝關節骨性關節炎的臨床診療進展
膝蓋外翻怎麼辦
膝關節骨性關節炎的臨床診療進展
馬憲平
膝關節骨性關節炎，亦稱退行性骨關節病、骨質增生，是一個以關節軟骨退行性改變為核心，累及骨質幷包括滑膜、關節囊及關節其它結構的全方位、多層次、不同程度的慢性炎症；是一種無菌性、慢性、進行性侵犯關節，特別是負重關節的疾病。本病多見於中老年人，也叫老年性關節炎，流行病學調查表明，本病50
歲以上約
60%-80%
，
60
歲以上約
90%
，
70
歲以上
100%
有這種增生性改變
，但其中有症狀的不過
15%
-20%
左右（男性
15%
，女性
22%
）；不得不求醫者，不過
5%
左右
。有人認為
X
線片上有骨關節病的，約有
30%
的人有疼痛症狀
。本病在老年人群中發病率極高，隨著人類平均壽命的延長，骨關節炎的發病率愈來越高，它嚴重妨礙工作，成為50歲以後喪失勞動力的第二個常見原因，僅次於心臟病。西方國家的發病率尤為增高，據統計，佔門診病例的2。3%。位居第二（心血管疾病位居第一）。由於膝關節的疼痛與功能障礙嚴重影響患者的生活質量，因此國內外醫學界非常重視，對其病因病理及診斷與治療進行了廣泛研究。
一、 膝關節的解剖特點
膝關節是人體關節中負重多且運動量大的關節，位居下肢的中樞其上下的股骨和脛骨是人體最長的兩個長骨，由於長的槓桿臂使膝關節受力重，勞損及創傷機會多，位居所有關節的首位。髕骨位於強大的股四頭肌肌腱中，是人體最大的種子骨一般關節軟骨厚度為
24
毫米，而髕骨軟骨厚度為其
23
倍，甚至可達
7
毫米以上，所受壓力及剪力都大，因此髕骨軟骨軟化發生率高達異乎尋常的程度隨著人的年齡老化，骨性關節炎發病幾乎是不可避免的
，在全身
187
個滑膜關節中，膝關節的滑膜面積最大關節軟骨的面積及關節腔的容積均居首位膝關節伸直時可容納
60
毫升液體，輕度屈曲位可容納
88
毫升正常情況下膝關節內僅有
0。133。5
毫升的滑液，以液膜狀態敷布在軟骨面上；關節腔內處於負壓狀態，為
-8-12
釐米水柱，所以不容易抽出液體
。
膝關節是人體最完善最複雜的關節，它不僅具備滑膜關節必備的主要結構關節面關節腔和關節囊；而且還具備各種輔助結構：如有纖維軟骨形成的半月板，以及韌帶滑囊滑膜皺襞脂肪墊等眾多的結構，使膝關節病變不僅發病率高，而且種類繁多，診斷困難。
外側髁：扁平，但髕面較大而高起，比內側髁約高起
0。5
釐米，適於屈伸
；
股骨
： 兩髁關節面聯合有一淺凹，即關節軟骨髕面，伸膝時容納髕骨；
內側髁：長而狹，面積比外髁小而低，屈伸還有旋轉；
骨性結構
：
內外側髁與股骨內外側髁分別對應，以增加膝關節的穩定
；
脛骨：
內側髁骨小梁較外側髁稀少疏鬆，再加上內側半月板耐磨能力不如外側，因此隨年齡老化而易形成膝內翻
髕骨
：
關節軟骨面在人體所有部位以此最厚髕骨與股骨滑車面構成髕股關節
，髕骨關節面在屈膝
30
、60、90
度
時分別與下區、中區和上區接觸；
半月板：
內側半月板窄而長，比較薄；外側半月板寬而短，比較厚
，半月板的作用在於承重，並使壓力分佈均勻；增加關節穩定性；不僅起到潤滑作用，而且透過滑液表面擴散，有助於關節軟骨的營養；並且有保護關節軟骨的作用。
關節囊：
薄而堅韌，近側附著在股骨關節面的近側緣及髁間線，遠側附著在脛骨
；
滑
膜
：
人類的膝關節發育最為完善，其滑膜具有以下特點：（
1
）滑膜面積最大，分泌區最廣
；（
2
）脂肪墊及絨毛數量最多，也最大
；（
3
）與周圍結構，特別是肌腱明顯分開
；（
4
）滑膜形成許多囊狀隱窩，其中
5
個位於關節腔前面，
4
個位於關節腔後面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關節腔容積最大的關節
；
脂肪墊：
滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填在髕韌帶之後及股脛的間隙內，呈三角形，為髕下脂肪墊具有襯墊和潤滑作用，可防止摩擦刺激，並吸收震盪
。其常見的病理改變為液化、出血、水腫、滲出、增生、肥大、硬化、鈣化以至於嵌擠壓迫：
韌
帶
：
膝關節伸直裝置股四頭肌髕骨及髕韌帶
；功能：（
1
）參與伸膝活動；（
2
）固定髕骨，穩定關節；（
3
）加強膝關節囊
；
交叉韌帶前交叉韌帶管制脛骨在股骨上向前滑動
；後交叉韌帶具有限制脛骨後移和防止過伸的功能；
側副韌帶：（
1
）脛側副韌帶：為內側關節囊纖維層加厚部分，呈扁寬三角形
，具有保持關節穩定和調節關節活動的功能，其緊張度隨關節位置的不同而改變。膝關節完全屈曲時，韌帶的前縱部緊張，後上斜部和後下斜部鬆弛；半屈位時，大部分韌帶鬆弛，膝可以輕度外翻及旋轉活動；膝關節完全伸直時，全部韌帶緊張，透過神經調節可使膝關節周圍肌群發生反射性收縮而加強關節穩定；（
2
）腓側副韌帶：呈圓條形，其位置均偏於膝關節的後方
。屈膝時側副韌帶鬆弛，脛骨可有稍許旋轉活動，不能管制內收、外展或旋轉活動；伸膝時側副韌帶緊張，膝關節變得穩定，可以防止膝過度伸直；
肌
肉
：
前側股
有四頭肌、縫匠肌；
內側
有股薄肌、內收長肌、恥骨肌、內收短肌、內收大肌；後側有股二頭肌、半腱肌、半膜肌、腓腸肌、蹠長肌；外側有闊筋膜張肌及髂脛束；膝關節周圍的肌肉，既是膝關節運動的動力，也是膝關節穩定的動力因素，它與韌帶關節囊等靜力穩定因素共同成為膝關節的穩定因素。強壯的動力性穩定因素、膝關節周圍肌肉也具有防止或減輕韌帶及關節囊受傷的作用。
神
經
：
前部受股神經的肌皮支閉孔神經前支及隱神經支配
；後部受坐骨神經及其分支脛神經和腓總神經及閉孔神經支配。
二、膝關節的生物力學
1
、
膝關節不同位置與受力：膝關節的單一運動主要是伸直屈曲及屈曲時的輕微旋轉運動，日常生活中的活動包括站、立、行、走、上下樓梯、跑和跳等，膝關節活動範圍大多在
0
-45
度，髕骨關節壓力，主要來自股四頭肌收縮
、股四頭肌腱和髕韌帶分別牽拉髕骨上下極，二者力量相等，方向相反。二者的向量之和即為髕股關節壓力；站立時屈膝
30
度位，髕股關節壓力和體重相等；
60
度為體重的
4
倍；
90
度等於體重的
6
倍
。行走時髕股關節壓力約為體重的
1。5
倍，上下樓梯時，其間壓力約為體重的
3。3
倍
，下蹲站起時，壓力可達體重的
8
倍
。
2
、
半月板與力的傳遞：月板與力的傳遞有關，伸膝時有
50%
壓力負荷是透過半月板傳遞的，而屈膝時達到
85%
，半月板具有分散和吸收震盪的能力，正常時吸收震盪的能力比切去半月板時高
20%
，半月板減少了凸的股骨髁與相對平的脛骨平臺間的不吻合，增加了膝關節的穩定性，尤其是可防側移。 半月板還具有攪拌作用，使滑液在關節面及半月板上形成一薄的液膜，對關節起潤滑作用。外側半月板切除之後，股脛關節接觸面積減少
30%
-50%
，內側半月板切除後，減少可達
50%
-70%
，容易導致膝關節退行性改變
。
3
、
膝關節的接觸力與接觸區：
股脛間接觸力：即股骨兩髁和脛骨平臺間的壓應力，該力與重心的變化及小腿位置有關
Walker
計算上樓和下樓時膝關節表面的總壓縮力分別為體重的
2。5
和
3。5
倍地面反作用力的力線
，距膝關節中心垂直距離越遠則力越大，屈膝
15
度時，力線經過膝關節面中心，用力最小
。
髕股間接觸力：髕股間的應壓力主要取決於股四頭肌力和膝關節屈曲角度當肌力不變時，此力隨膝屈曲而增加平地行走時此力為體重的
0。6
倍，平地快速行走可達到體重的
1。5
倍
。
股脛間接觸區：位於股脛間的半月板也參與接觸制導承重和緩衝應力的作用股骨髁與半月板和脛骨面接觸面積的大小與膝關節的角度和負荷有關當膝伸直後及負載超過體重時，則接觸面最大。
髕股間接觸區：膝伸直時，髕骨下方與股骨髕面接觸，屈曲至
90
度時則接觸區移到髕骨上部和髁間窩，在屈曲則髕骨陷入股骨髕面兩髁中有人計算出當屈曲
20
度時，髕股接觸面積為
120
平方毫米，屈膝
60
度時接觸面積最大為
480
平方毫米，屈曲
120
度時又降到
360
平方毫米
。
膝關節與其他滑膜關節一樣，關節軟骨是關節的核心，其主要功能是：（
1
）把施加於關節上的載荷擴散到較大的區域，以減少接觸應力（
2
）使對應的關節面能以最小的摩擦和磨損進行相對運動
。
關節軟骨的固體基質是由膠原纖維（
60%
），同與水親和力很強的原纖維間糖蛋白凝膠（
40%
）及軟骨細胞（少於
2%
）組成的關節軟骨的修復和再生能力有限，如果承受應力太大，就可能發生破壞，破壞程序與下述條件有關：（
1
）承受的應力值；（
2
）承受應力峰值的總數；（
3
）膠原糖蛋白基質的分子和纖維結構
。
關節活動時，關節軟骨面之間產生相互壓縮和放鬆作用壓縮時基質內液體溢位；放鬆時，液體進入基質內，類似一個唧筒如此反覆交替進行，以保持關節軟骨細胞的營養供給這種營養供給渠道遭到破壞，即可發生軟骨基質改變，進而使軟骨細胞退化和死亡，產生骨關節退行性改變。
其病因一是外來的過度負重，或是由於整個應力太大，或是由於負重區域太小，或二者兼有。二是內在的軟骨缺陷：軟骨遭受單次重傷，或多次輕傷使軟骨受到損害；或是軟骨病變，由於炎性疾病代謝性疾病等使軟骨失去支撐，營養缺乏而導致發病。
三、病因病理
本病分為繼發性和原發性兩種。原發性骨性關節炎最常見，又稱特發性骨性關節炎，是一種慢性炎症性疾病，也有人提出骨性關節炎是滑膜關節對各種刺激
（
包括衰老
）
所進行的修復過程。繼發性骨性關節炎也很常見，常繼發於關節畸形、關節損傷、關節炎症或其它傷病， 又稱創傷性關節炎。儘管對原發性骨性關節炎的病因目前尚未完全明瞭，但已明確以下許多因素可以造成關節軟骨破壞：
1
、
年齡因素：
隨著年齡增長，關節多年積累性勞損是重要因素同時老年人軟骨基質中的粘多糖含量減少，基質喪失硫痠軟骨素，纖維成分增加，軟骨的韌性減低，因而容易遭受力學傷害而產生退行性改變可以說關節軟骨本身的改變是發病的內在因素透明質酸類物質減少，也影響了對關節軟骨的潤滑與營養
。
2
、
性別因素：本病男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經前後的婦女，說明本病可能與體內激素變化有關。
3
、
遺傳因素
：相關研究表明
本病與遺傳因素有關
。
4
、
體重因素：
肥胖和粗壯體型的人中發病率較高體重超重，勢必增加關節負擔，促使本病發生
。
5、飲食因素：關節軟骨內沒有血管，其營養依靠從關節液中吸取。營養不良可導致或加重本病的進展。
6、免疫學異常：關節軟骨原是一個無血管的封閉的屏障，軟骨組織大多處於機體自身免疫監視系統相隔離的狀態，在原發性骨關節炎病人的滑膜中，可見少數單核細胞、淋巴細胞 和漿細胞浸潤，並見大量具有細胞因子分泌功能的滑膜細胞增生。骨關節炎可能是一種依賴
T
細胞的區域性炎症反應過程。有學者在骨關節炎的髖關節軟骨表層發現了
IgG
、
IgM
和
IgC
，這 種病人中產生多發性關節炎的頻率較高。
7、氣候因素：常居潮溼、寒冷環境的人發病率高。這主要是由於溫度低，引起區域性血 運減慢甚至障礙有關。另外因遺傳因素所致的關節各組成結構異常，特別是軟骨細胞的病理 性老化亦是發生此病的一重要因素。
8、生物力學因素：穿高跟鞋行走時髖、膝、踝關節的的功能由於扭力作用發生很大改 變，由髖、膝關節代償以保持穩定步態，從而導致關節軟骨受損。
9、醫源性因素：筆者透過動物實驗證實長期使用皮質醇類藥物，尤 其在疼痛早期治療時，使用皮質醇類藥物進行痛點注射或關節腔內注射，可造成嚴重的骨關 節繼發性損害。
關節軟骨的退變是膝關節骨性關節炎最直接原因。軟骨細胞是成熟軟骨中唯一的與修復破壞 軟骨組織有關的細胞型別，膝關節骨性關節炎關節軟骨和非膝關節骨性關節炎正常關節軟骨 相比，軟骨細胞明顯減少。軟骨細胞的減少與膝關節骨性關節炎發生發展關係密切。細胞死亡可以使細胞減少，細胞死亡分為細胞壞死和細胞凋亡，近期觀察到膝關節骨性關節炎軟骨有軟骨細胞凋亡存在。軟骨退變磨損、骨質硬化、囊變、骨贅形成，關節肥大變形，構成了骨關節炎的病理核心，導致一系列與之相關的臨床症狀。關節承重區的軟骨變軟，表面乾燥 ，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現不規則的壓跡、麻點樣小窩和線 形溝，或纖維變，軟骨逐漸變薄、碎裂，出現垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落於關節腔內，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫後暴露出軟骨下骨質。同時，剝脫後的軟骨碎片刺激關節滑膜和關節囊，而使其充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產生繼發性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋軟骨碎屑而使滑膜增生、變厚，呈絨毛狀，關節囊纖維化並攣縮。
膝骨性關節炎病理改變：
軟骨改變：
關節耗損超過再生能力時即發生變性關節承重區的軟骨變軟，表面乾燥，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現不規則的壓跡麻點樣小窩和線形溝，或纖維變，狀如天鵝絨樣改變，軟骨逐漸變薄碎裂，出現垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落於關節腔內，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫後暴露出軟骨下基質
。近年來，認為磷灰石晶體小結與骨性關節炎的早期發病有關，隨著軟骨細胞的衰變與破壞，從溶酶體釋放出蛋白分解酶或滑液中的透明質酸酶，與血漿酶進一步促進關節軟骨分解，纖維母細胞及滑膜絨毛增生，軟骨終於消失，纖維化。在應力和磨損最重的部位，軟骨逐漸被全層破壞，使軟骨鈣化層，甚至軟骨下骨質裸露，骨面下骨髓腔內血管和纖維組織增生，不斷地產生新骨，沉積在裸露骨面下變厚變硬，形成硬化層，其表面被磨光如象牙樣，故稱為牙質變。這種象牙樣改變的骨面是由鈣化軟骨新形成的緻密骨壞死的骨質和纖維軟骨組成。
骨質增生：
關節軟骨破壞區的周圍出現骨贅增生，是由於軟骨邊緣軟骨膜過度增殖而產生新的軟骨，形成軟骨性骨贅，並進而骨化形成骨贅這種修復現象可以增加關節負重面積，降低單位面積的承受壓力
。被破壞的軟骨區下的血管增生，軟骨下骨質的微細骨折癒合，以及骨內靜脈淤血，骨內壓力增高，這些均是刺激骨贅增生的原因。
在肌腱關節囊和韌帶附著處，屬於末端結構，也可以隨著關節退行性改變而發生增殖鈣化現象，最後骨化而形成骨贅，它們不僅是關節外形變化，而且由於骨小梁增加或吸收，骨質內部結構也發生了改變骨贅中心為松質骨與骨端松質骨相連續，其表面為纖維軟骨或纖維組織所覆蓋。
滑膜炎症：
在早期，滑膜並沒有明顯改變
，關節滑膜和關節囊受脫落的軟骨碎片的刺激而充血、水腫、增生肥厚、滑液增多，產生繼發性滑膜炎滑膜可以吞噬包埋軟骨碎屑而使滑膜增生變厚，呈絨毛狀，關節囊纖維化並攣縮。
軟骨退變磨損骨質硬化囊變骨贅形成，關節肥大變形，構成了骨關節炎的病理核心，導致一系列與之相關的臨床症狀。
四、臨床表現與診斷
骨性關節炎的病變主要靶器官是軟骨，而對軟骨的早期病變缺乏特異性和敏感性的診察方法 。近年應用
“
關節鏡
”
或
“
軟骨鏡
”
可直視下檢查關節腔，必要時可行軟骨活檢，還可用磁共振成像無創傷性技術檢查關節軟骨、半月板、滑膜韌帶及骨質改變，在三維影像上顯示早期小骨贅。但這些檢查費用高，很難普及，因此中晚期骨性關節炎主要依據病史、症狀、體徵等臨床感觀結合
X
線所見為關節間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成等診斷。
其診斷要點：
1、疼痛
（
1
）疼痛程度：幾乎所有的病例都有疼痛，根據疼痛的程度分為五度：
A
、不痛：由於膝部其他症狀求醫，日常活動不痛，偶有疲勞感沉重感不適感。B、輕度疼痛；各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生活與工作，或勞累後或遠行後疼痛。 C、中度疼痛；步行時疼痛，短時間休息後可以減輕或消失疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥妨礙運動，甚至影響工作。D、重度疼痛：負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服用止痛藥休息後雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發痛。 E、劇烈疼痛：無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。
2）疼痛特點：
A、始動痛 ：膝關節處於某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，也有人稱之為膠滯現象；活動後減輕，負重和活動多時又加重，具有痛-輕-重的規律。
B、負重痛：患者常訴說游泳騎腳踏車時膝不痛，而上下樓上下坡時膝痛，或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子提擔重物時膝痛這是由於加重了膝關節負荷而引起的膝痛C。
主動活動痛：重於被動活動痛，因主動活動時肌肉收縮加重了關節負擔
。
D、休息痛：膝關節長時間處於某一體位靜止不動或夜間睡覺時疼痛，又稱靜止痛與靜脈血液迴流不暢，造成髓腔及關節內壓力增高有關常需經常變換體位，才得緩解。
疼痛多與氣溫氣壓環境情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重，故有老寒腿氣象臺之稱疼痛多位於髕股之間或髕骨周圍，和膝關節內側膝外側或後側較少兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經常變換者也不少見
。
2、腫脹
腫脹既可以由於關節積液所致，也可以由於軟組織變性增生，如滑膜肥厚脂肪墊增大等，甚至是骨質增生骨贅引起較多見的是上述兩種或三種原因並存以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。
將腫脹分為三度：略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見，也有表現為侷限性腫脹者，多見於髕上內外側，與關節內壓力增加，髕上囊向內或向外疝出有關還常見於內外膝眼及國窩處。
3、畸形
以膝內翻畸形最為常見，這與股骨內髁圓而凸起，脛骨內側平臺又較凹陷，而且骨質相對疏鬆又兼內側半月板較薄弱有關甚者伴有小腿內旋畸形使膝關節負荷更加不均勻，越發加重畸形另一個常見畸形是髕骨力線不正，或髕骨增大由於股內側肌萎縮，使髕骨內外側牽拉力量不均衡，受外側強韌的支援帶牽拉髕骨外移由於骨質增生而髕骨顯得增大
4、功能障礙
膝關節是下肢運動的中樞，其功能在於活動和支撐負重由於骨性關節炎所引起的功能障礙可分為兩類，即運動節律及運動能力的改變絕大多數屬於功能受限，很少見到關節功能永久性完全喪失者但有個別病例關節交鎖，關節活動可能完全受限，不能支撐負重，但當關節交鎖解除後，症狀都能有所緩解
5、壓痛點：膝關節周圍可以觸到敏感的痛點
，
並有條索狀筋結
。
6、浮髕實驗：判斷膝關節腔內有無積液以及液體的多少。
7、研磨實驗：判斷髕股關節的病變及有無關節內疼痛。
8、
X
線檢查：
X
線檢查
（
站立正位、側位、髕骨
45
度像
）
關節間隙狹窄、軟骨下骨板硬 化和骨贅形成是骨性關節炎的基本
X
線特徵。骨性關節炎早期僅有軟骨退行性改變時，
X
線片可無異常表現。隨著關節軟骨變薄，關節間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。根據
X
線檢查可將骨性關節炎的嚴重程度分為四度：
？
1
度：可疑的關節間隙狹窄和可能的唇狀增生；
？
2
度：肯定的骨刺和可能的關節間隙狹窄；
？
3
度：多箇中度骨刺和肯定的關節間隙狹窄，有些硬化及可能的骨端畸形；
4
度：大骨刺，明顯的關節間隙狹窄，嚴重硬化，肯定的骨端畸形。
？
9、超聲檢查：超聲檢查尤其是高頻探頭的應用能清晰顯示關節面軟骨的厚度及表面是否光滑，關節滑膜病變積液及骨贅脫落的顯像更有其獨到之處，能準確描繪出這些病變的程度、性質及範圍，明顯優於
x
線平片。
表現：
1
、關節面軟骨損傷發生病變後最早出現軟骨低迴聲帶變薄，多以外側明顯，致 內外側厚度不等，軟骨邊緣模糊、毛糙甚至區域性缺損，重者可見關節軟骨低迴聲帶消失；
2
、骨質增生：縱切掃查膝關節內外側，上下關節緣呈唇樣突起，回聲性質同骨組織；
3
、滑 囊炎表現：滲出積液時呈無回聲暗區，滑囊壁增厚回聲增強，部分可肥厚呈絨毛狀，探頭擠 壓可見絨毛樣結構浮動。若積液伴有骨贅脫落，可在暗區內顯示強回聲團後伴聲影，推擠可移動，酷似
“
膽囊結石
”
徵象。但超聲也有其侷限性，如對晚期軟骨下硬骨病變的診斷，由於超聲衰減明顯仍需與
x
線結合全面考慮。
10、磁共振成象：使用肢體表面線圈，分別作橫切位、矢狀位和冠狀位平面檢查。可顯示骨皮質、髓組織、關節軟骨、兩側半月板、交叉韌帶、脂肪墊、肌腱、肌肉、面板、脂肪 組織、血管、神經束等。
五、治療現狀與展望
目前骨性關節炎治療的目的在於緩解疼痛，減輕炎症，延緩軟骨退化，改善功能，避免 或減少畸形。在藥物治療方面最近幾年進展較快，也取得了較好的成效。另外關節腔內外科 治療也顯示了良好前景。？
（一）、非手術治療
（
保守療法
）
以治療疼痛為中心，膝關節骨性關節炎的疼痛發生原因尚未能解釋清楚，但是認為有兩種機制：一是由於關節各構成組織的破損造成的機械性因素
（
半月板、韌帶、骨軟骨損傷
）
直接刺激位於滑膜、韌帶、骨、關節囊的神經末梢，二是由於某些原因產生致痛物質，刺激神經末稍。
目前國內常用的保守療法治療方法有：
1
、
推拿療法
按揉法：用手掌大魚際，或小魚際，或掌根部，或手指羅紋面部分著力吸定在一定部位或穴位上，腕部放鬆，做輕柔緩和的環旋動作，不要在面板上摩擦，而要帶動該處的皮下組織一起活動本法可以緩解肌肉痙攣，也有活動關節，消腫止痛的作用
。
捏拿法：患者仰臥，醫者用雙手或單手，用拇指與餘指相對提起捏拿按揉患側膝關節周圍的韌帶肌肉等軟組織拿法捏法強調動作柔緩連貫，用力均勻，持久深沉，使作用力透達肌肉。
點按法：取患肢承山樑丘血海犢鼻陽陵泉陰陵泉等穴及髕上囊施用指揉法指按法。
鏟刮法：醫者食指扶持拇指，用拇指前端頂住患膝疼痛激發點，或痛性筋結索條，貼筋著骨，做向前鏟推動作，或用食指緣刮動鬆解髕骨周圍筋膜粘連，有利於緩解或消除疼痛此法施術時患者較痛，但痛而後不同一般用於有明確壓痛點的患者一次僅作
3-5
下，視耐受能力而定
。
松髕法：患者仰臥伸膝位，分別採用下列松髕手法： 醫者以拇食中指捏住卡握在髕股關節兩側緣，用力相擠，使之分開然後沿肢體長軸上下滑動，要作到面板不移動而動在皮下最後再將髕骨由下向上（垂直方向）提拿，以增大髕股關節間隙，改善關節面受壓。
醫者一手握住患者踝關節上方，屈膝
45
度左右，另手拇指握壓在髕上囊，使伸直膝關節時採用水平力量，拇指分別由髕骨的內上緣中上緣外上緣，推向外下方下方，然後沿相反方向推向內下方，重複數次，以擴張伸膝裝置，並增加髕骨的活動度
。
鎮定法：使膝關節被動地屈曲或伸直，達到最大限度後，持續維持該位置幾十秒或一分鐘，以使肌肉受到充分牽拉而放鬆關節，增加活動範圍。
理筋法：先沿肌腱韌帶肌纖維走行垂直方向，施以往返彈撥的分筋手法；再沿肌腱韌帶肌纖維走行方向，用手指做連續旋轉捻按移動動作。
2
、
理療：可解除疼痛和肌肉痙攣，有助於改善血液迴圈，減輕腫脹。可用熱敷， 最好是溼熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應用。透熱或超聲療法可用於解除亞急性期疼痛，感應電可用於肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更好。
3
、
藥物治療：（
1
）鎮痛劑：撲熱息痛是
OA
止痛的首選藥物。對撲熱息痛療效不好或急性炎症滲出的患者，可選擇非甾體類抗炎藥（
NSAIDs
）。其作用機理主要是抑制環氧化酶（
COX
）活性，從而阻止參與炎症的主要介質前列腺素的產生，起到止痛、抗炎、解熱作用。
還可以加服維生素類藥物，如維生素
B
、維生素
C
、維生素
E
等。急性炎症期，紅腫熱痛者，還應給予抗生素，因有些骨性關節炎合併有低毒性感染。
（
2
）關節腔內用藥：常用的有糖皮質激素和透明質酸（
HA
）。對膝
OA
急性炎症積液者，關節內注射長效激素有效；無積液者也有效，但維持時間不長，不易反覆使用，因其抑制軟骨細胞合成蛋白多糖，加速關節軟骨退變，並有引起晶體性關節炎的可能。透明質酸關節內注射具有恢復滑液和關節組織基質流變學內環境穩定、增加關節潤滑、減輕滑膜炎症和增強自身透明質酸分泌能力的作用，從而減輕關節軟骨的破壞，減輕臨床症狀和改善功能。
注射療法：分區域性痛點注射和關節腔內注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶區域性，可以消除炎症刺激，阻斷病理反射的發生和發展，消除炎症滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善區域性血液迴圈，制止原發和激發疼痛。注射療法的藥物選擇有皮質激素、維生素
B
族類、利多卡因及消炎鎮痛藥等，近年來採用關節腔內注射玻璃酸鈉對早中期骨性關節炎有良好的作用，對晚期骨性關節炎也有一 定的療效，對創傷性關節炎、滑膜炎患者療效肯定，尤其對乾燥綜合症療效明確。
常用的注射處方有：1）、2%
利多卡因
2
毫升
曲安耐得
40
毫克
； 2）、脈絡寧
10
毫升
5%
碳酸氫鈉
5
毫升
2%
利多卡因
； 3）、玻璃酸鈉
2-2。5
毫升
。
（
3
）
中醫中藥治療：骨性關節炎以關節疼痛，活動受限等表現為主，可屬中醫
”
痺症
”
範疇 ，一般常用
內服和外用二種方法：
內服
中藥 透過辨證屬溼熱痺：以清熱利溼，消腫止痛，方用四妙散加味；屬風寒痺：以祛風散寒，通絡止痛，方用黃芪桂枝五物湯加味；屬瘀血痺：以活血化瘀
理氣止痛
，方用桃紅四物湯加味；屬肝腎虛痺：以溫補肝腎，強筋壯骨，方用獨活寄生湯加減。外用中藥常以燻蒸或燻洗方法為主，一般用祛風通絡，溫經散寒，利水消腫，活血止痛功效的藥物，如：伸筋草
透骨草
紅花
海桐皮
五加皮
牛膝
炙乳沒
防風 炙川烏
炙草烏
木瓜
威靈仙
雞血藤
土元
桑桂枝
艾葉
等。
（二）、手術治療？
近幾年對某些膝關節軟骨缺損患者採用了關節腔內外科治療顯示了良好前景。主要方法 有骨贅切除術、遊離體摘除術、半月板切除術、滑膜切除術、關節軟骨成形術及自體軟骨移 植和自體骨軟骨移植、關節鏡手術等。
自體軟骨移植和自體骨軟骨移植：這兩種方法對於股骨髁和滑車的灶性軟骨缺損有明顯療效。自體軟骨移植適用於股骨髁和滑車的灶性骨缺損或剝脫性骨軟骨炎，特別是股骨髁巨大
（lcm
2以上
）
缺損或多發軟骨缺損，治療效果良好；自體骨軟骨移植通常僅限於小於
2cm
2 的關節軟骨缺損，較大的病損主要考慮自體軟骨移植治療。
關節鏡手術主要方法為：①關節軟骨刨削成形
+
鑽孔減壓。
（2）
關 節清理術療效優於關節腔灌洗術。老年人膝關節由於長期磨損，關節記憶體在著大量磨損碎屑、晶狀體及炎性物質，關節腔灌洗術可以減輕關節症狀，但是對於膝關節內因退變而破損的半月板組織、關節內遊離體、增生骨贅以及長期受刺激產生的滑膜炎症，必須進行關節腔清理。
（3）
影響鏡下膝關節清理術療效的因素：
a
。嚴格掌握手術適應證是提高療效的重要因素。
b。
加強股四頭肌的功能鍛練是提高療效的重要因素。
c
。術後鍛鍊應在無痛下進行，鍛鍊的強度應根據患者的具體情況 決定，避免因過度、過強、過早的鍛鍊，使關節內滑膜充血水腫，從而影響關節功能的恢復。
（三）、治療展望？
由於膝關節骨性關節炎的確切病因和發病機制仍不太清楚，因此對其治療仍難以達到理想的效果。但隨著基因和細胞因子在此病的病理過程中重要作用的深入研究，採用基因和細胞因子對其進行治療，動物實驗取得了較好結果。
基因治療：這是目前剛興起的一種治療膝關節炎的有效方法之一，其方法為透過轉基因，提高自身產生抵禦有害性因素的能力。動物實驗已取得了肯定的療效。
細胞因子：由於在骨性關節炎病程中，
IL-I
發揮了不可忽視的作用 ，那麼終止或減弱
IL-I
的生物學效應，則可能達到治療目的。目前主要從以下幾個方面進行 ：
（1）
用特異的
IL-I
抗體中和已經產生的
IL-I
；
（2）
利用
IL-4
、
IL-10
、
IFNα
和
TGFβ
等 抑 制
Irα
的產生，促進
IL-Irα
的生成；
（3）
減少
NO
的生成，減少滑膜炎症時
FasL
的表達，阻斷調亡的誘導途徑及程式。
？
一氧化氮供體型非甾體抗炎藥：主要設想是根據拼合原理在非甾體抗炎藥上偶聯一個能釋放
NO
的部分，當藥物進入體內後立即釋放出
NO
和
NSAIDs
，從而達到有效降低胃腸道副作用的目的，因為
NO
在胃腸道系統中可發揮與
PGs
相似的調節粘膜完整性和粘膜血流量的作用。
？
總之，骨性關節炎是一種關係到社會和生活質量問題的疾病，我們應對其有足夠的認識 ，結合臨床早期診斷，綜合化、個體化治療。相信隨著醫學科學技術的進步，對本病認識的不斷深化，不久的將來會有更多更有效的治療方法解除病人的痛苦。
（四）預防：
①保持正常體重，體胖者必要時減肥，減少膝關節的負重；
②避風寒溼，注意關節保暖，避免關節外傷；
③保護關節的功能位置，關節伸屈時勿使肌腱、韌帶和關節本身受到過度牽扯、摩擦和擠壓；
④不要長時間做同一動作或使關節固定於同一姿勢，避免做不可停止的動作或節奏過快的動作，當出現疼痛時應立即停止關節動作。
⑥避免關節的過度負荷，儘量不穿或少穿高跟鞋。有關研究證明，穿高跟鞋的女性，膝關節負重壓力是正常人的
3
倍，穿高跟鞋下樓時，膝關
節的壓力為常人的
7
~
9
倍。
