急性痛風性關節炎發作時，注射幾天抗生素就能消炎止痛降尿酸嗎？

病人王兵（化名）從南部縣的醫院轉過來，急性痛風發作，消炎止痛幾天都不見緩解。

查了一下他的資料，病人50多歲，痛風10多年，所有常見的代謝性疾病他都有：高尿酸血癥、痛風、糖尿病、高血壓、高脂血症……常年服用20多種藥物。

王兵坐著輪椅被推進我的診間，見面就問我：“劉醫生，為什麼我現在注射抗生素無法止住痛風呢？”

為什麼有些患者在急性痛風性關節炎發作時，注射幾天抗生素就能痊癒呢？我們從急性痛風性關節炎是怎麼回事開始說起。

王兵坐輪椅參加痛風MDT多學科會診

急性痛風性關節炎是怎麼回事？

痛風是長期血尿酸增高、尿酸鹽晶體廣泛沉積引起的炎症性疾病。高尿酸血癥是痛風發生的重要生化基礎，尿酸是嘌呤代謝的終末產物，人體由於缺乏必要的尿酸酶或嘌呤代謝紊亂、尿酸合成異常增加或經腎臟排洩減少而導致高尿酸血癥的出現。痛風性關節炎佔慢性關節疾病的2%~5%。

絕大多數急性痛風發生在第一蹠趾關節

急性痛風性關節炎起病比較急，一般多數患者發病前沒有先兆症狀，或僅有疲乏、全身不適、關節刺痛等，部分患者可伴有體溫升高、頭痛等症狀，主要臨床表現和特點包括：

急性痛風性關節炎的發作誘因：

暴飲暴食、應激、情緒壓抑、運動過量，關節區域性的受累、受傷和受寒及服用某些藥物都是導致痛風急性發作的常見誘因。不同誘因所導致的痛風臨床特點有所不同，如扭傷引起的痛風發生快，疼痛程度重，疼痛持續時間長，一般超過半個月；暴飲暴食所誘發的痛風，一般發生在飲食後4~6小時，病情進展快，但經過治療後，病情多在一週內完全緩解。

容易導致痛風急性發作的誘因

急性痛風性關節炎的發作時間：

首次發作常於夜間熟睡後驟然發生，發作數小時內，受累關節即出現較為明顯的紅、腫、熱、痛；慢性痛風性關節炎急性發作時，常常伴有痛風性滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎；一般在24~48小時內疼痛會達到最高峰，初次發作的關節炎多於7~10天自行緩解，症狀嚴重的可以持續14天甚至更久。

急性痛風性關節炎的發作部位：

85%~90%的急性痛風首次發作累及單關節，最常見受累部位為第一蹠趾關節，主要累及下肢，也可累及四肢所有關節；急性痛風發作很少累及肩關節、髖關節、脊柱、骶髂關節、胸鎖關節、肩鎖關節或顳頜關節；尿酸鹽沉積及其後的痛風發作更易發生在以往受過損傷的關節。

痛風急性發作的部位

急性痛風性關節炎的血尿酸水平：

痛風急性發作期間，身體出於自我保護的功能，器官會提高工作效率，分泌抑制炎症的物質，加速尿酸的排出體外，減輕疼痛。由於急性期大量炎性因子產生和應激激素水平升高，腎代謝性尿酸排洩增加，使該期患者的血尿酸水平比平時低60~100μmol/L，約30%的患者血尿酸可以處於正常水平；但急性期過後，血尿酸水平又恢復到急性期前水平，即血尿酸升高60~100μmol/L。

急性痛風時多餘的血尿酸轉變成結晶，或附著到組織或者關節上

急性痛風性關節炎病理變化：

主要表現為滑膜充血、有滑液產生、中性粒細胞滲出及纖維素樣壞死、滑膜表層細胞呈灶樣增生、滑膜有瀰漫性或血管周圍炎細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞和少量漿細胞，部分病例的滑膜內可見到尿酸鹽結晶。尿酸鹽透過滑液沉著於關節軟骨，使軟骨表面糜爛。抽取滑液，經無水乙醇固定，在偏振光顯微鏡下可見細針形、負雙摺光性的尿酸鹽結晶。

急性痛風發作時尿酸鹽沉積情況

急性痛風性關節炎的肌骨超聲檢查：

超聲表現主要為關節腔內滑膜增厚，伴或不伴有滑膜內和關節腔內點狀、片狀強回聲，代表尿酸鹽沉積；滑膜一般為弱回聲，尿酸鹽結晶析出並在關節內沉積可表現為稍強回聲或強回聲；部分急性痛風首次發作患者，僅表現為關節滑膜炎，炎症活躍時滑膜內一般可見點狀線血流訊號，血流的多少常反映炎症的活躍程度。關節滑膜炎時常伴有關節腔積液，關節積液超聲表現為關節腔內有無回聲或低迴聲區，內未見血流訊號。

肌骨超聲下MSU晶體沉積可表現為典型的“雙輪廓”徵

急性痛風性關節炎的X線表現：

主要表現為疾病早期間歇發作，X先常無陽性發現；發作期可以出現突發瀰漫性或侷限性軟組織腫脹，多見於蹠趾、掌骨或關節旁及肘關節鷹嘴兩側，其中以第一蹠趾關節最為常見。隨著發作次數增加，受累關節數目逐漸增加，X先表現為關節周圍軟組織偏側性或瀰漫性、侷限性膨大，密度增高，面板和皮下脂肪分界及肌間脂肪線模糊，皮下和肌間脂肪密度增高，可呈網格狀；關節間隙、骨關節面和關節周圍骨質多正常。軟組織腫脹多為唯一的X線表現，而且早期多是可逆性的。

X線下急性痛風的關節表現

急性痛風性關節炎發作間隔時間：

初次急性發作後，約62%的患者1年內不發作，但1~2年不發作的僅佔16%，2~5年不發作者為11%，5~10年不發作者為6%，10年內不發作者為7%。也就是說多數患者於2年內症狀復發，其後每年發作次數或數年發作一次；少數患者可終身僅有一次單關節炎發作，其後不再發作。

急性痛風性關節炎發作緩解後，一般無明顯後遺症狀，有時僅僅在發作部位面板色素加深，呈暗紅色或紫紅色，脫屑、發癢，稱為無症狀間歇期。

雙能CT下不同部位的尿酸鹽沉積

為什麼有人用抗生素能緩解痛風？

痛風是因為血尿酸水平升高嘗過其血液溶解飽和度，導致尿酸形成結晶，沉積在關節及其周圍軟組織，啟用體內的免疫系統產生的炎症反應。這種炎症反應是無菌性反應，在此過程中並無細菌、病毒或其它病原微生物的參與。

痛風發作的引發和解決機制

目前臨床上使用的所有抗生素除抑菌、殺菌外，並無調節自身細胞免疫的功能，因此所有抗生素對痛風均無治療作用；痛風不是細菌性炎症，採用抗生素治療也並不對症。更有甚至如青黴素、鏈黴素、抗結核藥物等，不但對緩解痛風症狀毫無幫助，反而透過抑制腎臟尿酸排洩，升高血尿酸水平，加重痛風病情。因此，痛風發作時，除非合併細菌感染，一般不會使用抗生素。

臨床上的確有痛風患者在急性發作時，使用抗生素輸液治療後疼痛明顯緩解的現象，可能的原因包括：

疼痛自行緩解或輸液讓尿量增多：

急性痛風性關節炎本身有自限性，痛風初次發病時，90%以上的患者即使不用任何藥物，疼痛持續3~7天就可自行緩解，醫學上稱為痛風的自愈現象。初次發作的痛風患者輸液治療3~7天，疼痛明顯緩解，可能與自然病程重疊有關，而非抗生素起效；另外，輸液治療相當於靜脈補液，尿量增多，有利於尿酸的排洩。

可能加入了糖皮質激素：

靜脈輸液常常是多種藥物聯用，加入抗生素的同時也加入糖皮質激素並不少見。糖皮質激素是治療痛風發作的一線藥物之一，鎮痛效果優於秋水仙鹼和非甾體抗炎藥。有些患者痛風反覆發作，每次輸液治療後，疼痛均能很快緩解，停藥後疼痛可能又加重，推測靜脈液體中加入了糖皮質激素，常用藥物為地塞米松，為一種長效的糖皮質激素，作用時間長達36小時以上，靜脈用藥一次可以作用3天以上。但反覆應用談皮質激素除會導致高血壓、鈉水瀦留、糖代謝異常、骨質疏鬆、停藥後醫源性腎上腺皮質功能減退等不良反應外，還會引起停藥後痛風復發，痛風石形成的機率。

抗生素不要濫用

急性痛風性關節炎治療措施有哪些？

處在不同階段的痛風患者關節病變和腎臟病變的程度不同，病理變化不同，基本聯合用藥的種類和劑量不同，因此應該選擇不同的藥物單獨治療或聯合治療。

急性痛風性關節炎期患者主要表現為單個關節的紅腫熱痛，多位於下肢，其中以腳大拇趾的紅腫熱痛最為常見。在急性痛風性關節炎期，消炎鎮痛為該期患者的主要治療措施，這一時期主要治療原則包括：

消炎鎮痛：

為主要治療措施，強調足量、足療程。秋水仙鹼和非甾體抗炎藥（NSAIDs）為一線藥物，糖皮質激素和為二線藥物，IL-1β受體抑制劑主要用於難治性痛風。上述三類藥物均要求起始劑量較大，然後逐漸減量，一般療程在10~14天。對於疼痛程度較重的患者（疼痛VAS評分≥7分或累及兩個關節以上者）建議採用秋水仙鹼＋NSAIDs、口服激素＋秋水仙鹼、關節腔內注射激素＋口服激素/秋水仙鹼/NSAIDs等任意一種根據病情聯合用藥；不推薦NSAIDs聯合全身使用激素。

急性痛風發作常用藥物比較

鹼化尿液：

為必須要治療措施。因痛風急性期，大量尿酸甚至尿酸鹽結晶從腎臟排洩，對腎臟造成損傷。鹼化尿液可以提高尿酸在尿液中的溶解度，促進尿酸鹽結晶的溶解，減輕對腎的損傷。但應密切注意電解質、血壓和心腎功能情況，高鈉血癥、重度高血壓或嚴重心腎功能不全者禁用。

人體各部位酸鹼值

降尿酸：

各國指南均建議痛風急性期禁止使用降尿酸藥物，降尿酸藥物必須鎮痛治療14天后再使用；成都西部痛風風溼醫院MDT多學科專家團認為，痛風急性期是否需要降尿酸治療主要參照血尿酸水平，如果血尿酸＞480μmol/L開始降尿酸治療；根據中華醫學會內分泌學分會制定的《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》：“已服用降尿酸藥物治療的患者，急性發作期不建議停藥。”

主要降尿酸藥物比較

痛風急性發作，應該立即到醫院就診，空腹抽血檢查血尿酸，而且治療最好在起病後24小時內開始，治療開始越早，越有利於病情改善。

急性痛風性關節炎生活護理有哪些？

有關資料顯示，血尿酸＞420μmol/L時痛風急性發作的平均年齡為55歲，血尿酸≥540μmol/L時發作的平均年齡為39歲；血尿酸＜300μmol/L的患者痛風複發率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者複發率將近80%。也就是說，急性痛風性關節炎初次發作前後，都首先要堅持降尿酸治療，爭取將尿酸降到360μmol/L以下。除此之外，急性痛風性關節炎的生活護理包括：

降尿酸藥物的使用：

降尿酸藥物在用藥早期可以導致血液中的尿酸水平明顯波動，有誘發痛風急性發作的可能，所以降尿酸藥物從小劑量起始，非布司他20mg/d，別嘌醇100mg/d，苯溴馬隆25mg/d；滴定降尿酸藥物劑量間隔時間延長，可每月加量1次；起始降尿酸藥物治療前兩週可以開始服用小劑量抗炎鎮痛藥物，常用藥物為秋水仙鹼，每天0。5mg~1mg，降尿酸的同時聯合小劑量抗炎鎮痛藥物，根據病情不同應用時間3~6個月。

痛風治療的常用藥物使用請遵醫囑

急性期的活動：

急性期應該避免大量活動，患者應臥床休息，抬高患肢，避免受累關節負重，避免過度勞累導致關節損傷；因尿酸鹽在溫暖的環境中溶解度增加，因此應注意患肢保暖，避免受涼，但儘量不用熱敷或冷敷；穿鞋要舒適。一般在關節疼痛緩解72小時後開始恢復活動。

急性期儘量抬高患肢臥床休息

急性期的食物：

急性期患者應該儘量避免攝入內臟、海鮮等富含嘌呤的食品，每日嘌呤攝入總量控制在100mg以內；攝入食物總熱量應比較日常低20%，蛋白質攝入要適中，脂肪、鹽分和糖類攝入要限制，做到平衡膳食，合理代培，防止營養過剩；烹飪食物時最好不用煎、炒、滷、炸的方法，採用煮、蒸、燴的方式可以稀釋食物中的嘌呤，也有助於營養的消化吸收。

急性期飲食選擇和運動選擇有要求

急性期的飲品：

忌飲酒，多飲水。所有患者包括高尿酸血癥期、慢性期和痛風石期患者都應該嚴格戒酒，尤其是啤酒，因為酒類既促進尿酸的合成，也抑制腎臟排洩尿酸，誘發和加重痛風的急性發作。飲水是促使尿中尿酸隨尿液排洩最有效和簡便的方法，飲水應選用淡茶水、白開水，不宜飲用濃茶水、汽水和果汁，一般成年人患者為保證每日尿量2000ml以上，每日水攝入量在2500~3000ml為宜，但腎功能不全者也需要控制飲水量。

所有痛風病人必須戒酒

在告訴王兵相關急性痛風性關節炎的醫學知識後，他恍然大悟：“原來我一直以為痛風的消炎就是消除病菌，原來是錯的。”

他不僅是錯，而且錯得離譜。包括他僅僅在急性痛風性關節炎時用藥，不痛時不用藥，也是錯的。痛風的治療不僅是急性痛風發作時抗炎鎮痛，更需要疼痛緩解後長期降尿酸治療；前者是對症治療，後者是對因治療。痛風的發病基礎是高尿酸血癥，只要尿酸始終居高不下，急性痛風就會反覆發作。所以在急性痛風性關節炎止痛治療後，主要任務還是降尿酸治療：

所有痛風患者降尿酸治療的初級目標是血尿酸

＜360μmol/L

；

痛風石患者和多關節慢性痛風關節炎患者血尿酸

＜300μmol/L

更有助於痛風石和關節尿酸鹽結晶溶解；

血尿酸

＜240μmol/L

可加速痛風石和關節尿酸鹽結晶溶解；

所有痛風患者血尿酸不能

＜180μmol/L

。