6個問題，帶你掌握癌痛管理
原創 Cloudy 醫學界腫瘤頻道
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國際疼痛研究協會（IASP）將疼痛定義為：與實際或潛在組織損傷相關，或類似的令人不快的感覺和情感體驗。癌痛是腫瘤患者病程中最常見的症狀之一。本文以問題為導向為您梳理美國國家綜合癌症網路（NCCN）最新版癌痛指南中的癌痛管理要點。
一、知己知彼，如何細緻全面評估癌痛？
癌痛的評估可以從兩方面入手，一方面是癌痛評估的原則，另一方面是癌痛的程度的評估。
1。癌痛評估原則
2。癌痛程度評估
疼痛的問診：在問診中患者應該被問及“目前”的疼痛情況，以及“最嚴重”的疼痛情況，“一般”的疼痛情況，以及“過去24小時內疼痛最輕時”的疼痛情況。對於每一種疼痛強度等級，指南推薦使用以下量表進行評估。
①數字評分量表：
口頭詢問：“從數字0（無痛）到10（最嚴重程度的疼痛），哪一個描述了您的疼痛？”
疼痛描述圈寫：列出數字0-10，讓患者用筆圈出能代表自己疼痛的數值。
數字量評分量表疼痛分度：
0：無痛
1-3：輕度疼痛
4-6：中度疼痛
7-10：嚴重疼痛
②面部疼痛評定量表-修訂版：
使用方法：給予上圖，告知患者以上面部表情展示了疼痛的程度。最左邊的臉表示無疼痛，從左往右疼痛程度逐漸增加，讓患者指出能代表自己疼痛程度的面部表情。
疼痛的評估還應參考：過去24小時疼痛的程度、起病情況（休息或是活動）、疼痛的性質、持續時間、加重緩解因素、既往止痛治療的方案及效果等。
二、“合”而不同，癌痛如何進行分層管理？
對於癌痛的治療管理，NCCN指南將人群按是否長期使用阿片類藥物分為阿片藥物初治患者和阿片藥物耐受患者進行分層管理和治療。
雖然指南對癌痛病人進行了分層但同時也擬定了通用的總體原則，以便臨床管理：
①根據疼痛病因診斷、合併症和潛在的藥物相互作用選擇最合適的藥物。
②鎮痛藥物包括阿片類藥物、對乙醯氨基酚、非甾體抗炎藥和/或輔助鎮痛藥。
③及時處理預期和治療後鎮痛藥物的副作用，如阿片類藥物引起的便秘。
④提供心理支援、患者及患者家庭、護理人員關於防治癌痛的教育
⑤選擇合適的綜合性治療，如認知治療、放鬆療法等。
三、精準施治，不同人群如何進行給藥鎮痛？
阿片類藥物初治患者癌痛管理
阿片類藥物耐受患者癌痛管理
四、遇上癌痛危象/難治性癌痛怎麼辦？
對於癌痛危象和難治性癌痛的管理，指南按口服用藥止痛和靜脈止痛進行分層，詳情請看下錶：
五、阿片類藥物那麼多，劑量要如何轉化？
阿片類藥物家族成員不少，臨床使用劑量轉換免不了，指南給出了常用阿片類藥物的劑量轉換表格如下：
阿片類藥物口服和靜脈用藥等效性劑量表
備註：
①阿片類藥物劑量轉換一般以嗎啡作為中介，即如果A止痛藥要轉換為B止痛藥，可以將A止痛藥的劑量和嗎啡進行等劑量轉換再將嗎啡劑量轉換為B止痛藥的劑量。
②對於6次以下的單劑量給藥，10mg嗎啡IV等效於大約100mcg芬太尼IV，但是當芬太尼長期給藥時，10mg 嗎啡IV的等效於大約250mcg芬太尼IV。
③口服嗎啡轉換為芬太尼透皮劑，考慮按200mg/d口服嗎啡=100mcg/h芬太尼貼劑。
一個來自指南的小例子：
一位正在接受嗎啡8 mg/h靜脈給藥的患者，現需要轉換為二氫嗎啡酮靜脈給藥。
1。確定當前該患者一個24小時所需靜脈注射嗎啡的劑量：
8mg/h×24h=192mg/d
即該患者靜脈注射嗎啡的總劑量為192mg/d
2。根據轉換表，計算靜脈注射二氫嗎啡酮的等效劑量：
10mg靜脈用嗎啡=1。5mg靜脈用氫嗎啡酮，因此192mg/d靜脈用嗎啡=28。8mg/d靜脈用二氫嗎啡酮=1。2mg/h靜脈用二氫嗎啡酮
3。如果靜脈注射嗎啡控制疼痛有效（192mg/d），靜脈用二氫嗎啡酮的劑量減少25％-50％：
28。8mg/d減少25％=21。6mg/d靜脈用二氫嗎啡酮=0。9mg/h靜脈用二氫嗎啡酮
28。8mg/d減少50％=14。4mg/d靜脈用二氫嗎啡酮=0。6mg/h靜脈用二氫嗎啡酮
4。如果靜脈注射嗎啡控制疼痛無效，二氫嗎啡酮可從100％等效劑量開始
28。8mg/d靜脈用二氫嗎啡酮=1。2mg/h靜脈用二氫嗎啡酮
六、使用阿片類藥物後如何減量？
小 結
以上我們透過6個小問題，基本“溜”了一遍NCCN新版癌痛管理指南中的大致內容。臨床實踐中，免除疼痛是患者的基本人權，癌痛的管理需要全程規範個體化。良好的疼痛控制既離不開止痛藥物的合理使用，更少不了用藥過程中醫患溝通及配合。兩手都要抓，兩手都要硬，方能使“癌痛”盡在掌控之中。
附表
NCCN指南推薦的常用非甾體消炎藥使用
注：非甾體抗炎藥使用注意
①FDA警示使用非甾體抗炎藥會增加心臟病發作或中風的風險，因此應謹慎使用。
②非甾體抗炎藥選用時優先使用患者既往使用有效且耐受性良好的藥物，如無，推薦優先使用布洛芬。
③非甾體抗炎藥應謹慎長期使用，因為許多腫瘤患者由於基礎病及放化療，長期使用該類藥物更易引發腎、胃腸道、或心臟毒性、血小板減少症或出血障礙。
④出於對肝臟毒性的考慮，應嚴格控制對乙醯氨基酚的用量，減少使用阿片類藥物-對乙醯氨基酚的複合劑，以防止過量的對乙醯氨基酚劑過量。如果肝功能檢查提示高於正常值上限1。5倍，應停用NSAID。
⑤長期使用非甾體抗炎藥患者應至少每3月監測一次血分析、生化常規（關注：ALP、LDH、SGOT、SGPT、BUN、肌酐）、糞潛血試驗、基礎血壓。
NCCN指南推薦的癌痛管理輔助用藥使用（試驗性使用抗抑鬱藥）
注：抗抑鬱藥用藥注意：
①抗抑鬱藥常作為一種輔助止痛劑，與阿片類藥物聯合用於神經性疼痛。其鎮痛效果不依賴於其抗抑鬱活性且鎮痛緩解的發生可能早於抗抑鬱作用。有效的鎮痛劑量可能低於治療抑鬱症所需的劑量，因此指南推薦從小劑量開始使用，如患者能耐受，推薦5-7天增加一次劑量。
②用藥前應評估患者目前的用藥情況，避免與5-HT活性藥物使用，避免引起5-HT綜合徵綜合症的風險。
③三環類抗抑鬱藥對於傳導異常的患者，包括QTc間期延長或缺血性心臟病，應謹慎使用。
④注意阿米替林和地昔帕明的鎮靜、口乾、尿躊躇等抗膽鹼能的不良反應。
NCCN指南推薦的抗驚厥藥
注：抗驚厥藥也常作為一種輔助止痛劑與阿片類藥物聯合治療神經性疼痛。具體藥物NCCN指南中主要推薦加巴噴丁和普瑞巴林兩種，但是指南同時也推薦使用其他已被證實與癌症無關的神經性疼痛有效抗驚厥藥物。
參考文獻：
［1］What Is Pain？—For the first time in 40 years，IASP revises pain‘s definition by Judy George，Senior Staff Writer，MedPage Today July 17，2020
［2］NCCN clinical practice guidelines in Oncology： Adult Cancer Pain Version 1。2020 — April 8， 2020
本文首發：醫學界腫瘤頻道
本文整理：Cloudy
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