再讀傷寒論，認識主證、兼證、變證、夾雜證

《傷寒論》中的六經證候種類大體是主證、兼證、變證、夾雜證，這四種證候。

主證

主證，顧名思義，就是占主導地位的證候，是第一位首先需要解決的症狀。主證之後才是兼證、變證、夾雜證。主證在傷寒論中是辯證的主要依據，辯證時要抓住主證。

兼證

兼證就是在主證的基礎之上同時能夠兼見的證候。例如在傷寒論中，太陽中風的情況下，兼有“微喘者”用桂枝加厚朴杏子湯，兼有“項背強几几”症狀的用桂枝加葛根湯。前者是影響肺氣不利了，後者是影響太陽經輸布精氣不利了，都不是太陽中風主證裡的證候，所以稱為兼證。

劉渡舟教授在講解兼症時，以清代的傷寒名家徐靈胎為例，徐靈胎認為在應用桂枝湯治療榮衛不和的基礎上，榮氣虛者加當歸，衛氣虛者加黃芪。這些內容並不是《傷寒論》固有的，而是徐靈胎的活學活用。桂枝湯可不可以加黃芩？可不可以加石膏？這都是可以的，要根據實際具體情況加以化裁。

變證

變證是病情變化後形成的另一種病。變證的形成不透過傳經的形式，而是由於誤治。《傷寒論》中的誤治涉及以下幾種治法：汗、吐、下、火療、水療。這五種治法用的不得法，使病情發生了新的變化，原來的問題反而不存在了，就叫變證。劉渡舟教授總結變證在《傷寒論》裡幾乎佔了三分之一，他認為不能把《傷寒論》學死了，否則就會犯守株待兔的錯誤。在對於變證的認識上，重點要放在它的病機變化和證候實質上。《傷寒論》中“觀其脈證”，是指要深入地觀察脈和證，然後“知犯何逆”，才能知道誤汗、誤吐、誤下這些癥結所在，然後“隨證治之”。因此，劉渡舟教授總結說如果六經辨證是規律性的，變證的出現就是靈活的、複雜的、多變的，體現了一個疾病在人體內多方面的各種複雜變化。

夾雜證

夾雜證是指在新感的同時，往往夾雜一些內在的舊疾，這就意味著是兩個病的問題了。舊疾有寒有熱，有虛有實，就是夾雜證。例如，“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，這個徵候雖然是因為傷寒來的，但還夾雜有心臟虛衰所致的脈結代、心動悸。在辨證時就要權衡正邪兩個方面的情況，到底傷寒是第一位的問題？還是心動悸、脈結代是第一位的問題？也就是確定誰是主證，先解決誰。使用炙甘草湯就是以扶正為主，因為“心為五臟六腑之大主也”，不積極扶正就不行了。

雜家歸真

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