室性心動過速，6種抗心律失常藥物如何選？

室性心動過速起伏大能推胺碘酮嗎

室性心動過速的治療首先應評估血液動力學情況，血液動力學不穩定的患者立即給予直流電覆律，儘快終止室速。其他治療原則包括：（1）消除誘發室速的誘因；（2）積極針對原發病進行治療；（3）預防室速再發；（4）預防猝死。抗心律失常藥物治療也是重要的治療方法。臨床可用的藥物有哪些？應該如何選擇呢？

圖1 室速心電圖

常用抗心律失常藥物簡介

Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物都是可用的有效治療措施，但Ⅰ類抗心律失常藥物對器質性心臟病患者負性肌力作用明顯，在預防室速復發和降低猝死方面作用不明顯，有時甚至有害，應慎用。用於預防室速復發或長期給藥時，一般使用Ⅲ類抗心律失常藥物如胺碘酮、索他洛爾與β受體阻滯劑聯用。

1 利多卡因

利多卡因為Ⅰb類藥物，具有鈉通道阻滯作用，適用於血液動力學穩定的室速（不作首選，與缺血相關的室速可考慮使用）和室顫/無脈室速（不作首選）。

（1）血液動力學穩定的室速

負荷量1。0~1。5 mg/kg（一般用50~100 mg），2~3 min內靜推，必要時間隔5~10 min可重複。最大量不超過3 mg/kg。負荷量後繼以1~4 mg/min靜滴。

（2）室顫和無脈室速

1~1。5 mg/kg靜推；若室顫/無脈室速持續，每隔5~10 min後可再用0。50~0。75 mg/kg靜推，直到最大量為3 mg/kg。

2 β受體阻滯劑

常用藥物包括艾司洛爾和美託洛爾，為Ⅱ類藥物，可用於多形性室速、反覆發作單形性室速。

（1）美託洛爾

首劑5 mg，5 min緩慢靜推；如需要，間隔5~15 min，可再給5 mg，直到取得滿意的效果，總量不超過10~15 mg（0。2 mg/kg）。

（2）艾司洛爾

負荷量0。5 mg/kg，1 min靜推，繼以50 μg·kg-1·min-1靜脈維持，療效不滿意，間隔4 min，可再給0。5 mg/kg，靜推，靜脈維持劑量可以50~100 μg·kg-1·min-1的步距逐漸遞增，最大靜脈維持劑量可至300 μg·kg-1·min-1。

3 胺碘酮

胺碘酮屬於Ⅲ類藥物，適用於血液動力學穩定的單形室速，不伴QT間期延長的多形性室速。

用法：負荷量150 mg，稀釋後10 min注射，繼之以1 mg/min靜脈泵入維持，若有必要，間隔10~15 min可重複負荷量150 mg，稀釋後緩慢靜推，靜脈維持劑量根據心律失常情況酌情調整，24 h最大靜脈用量不>2。2 g。

應用的劑量、持續時間因人因病情而異。靜脈應用一般為3~4 d，病情穩定後逐漸減量。若有口服胺碘酮指徵，可於靜脈使用當天開始，起始劑量200 mg tid。

4 維拉帕米

維拉帕米為非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，可用於特發性室速。2。5~5。0 mg稀釋後>2 min緩慢靜推。無效者每隔15~30 min後可再注射5~10 mg。累積劑量可用至20~30 mg。

5 硫酸鎂

硫酸鎂為細胞內鉀轉運的輔助因子，可用於伴有QT間期延長的多形性室速。1~2 g，稀釋後15~20 min靜推，0。5~1。0 g/h持續輸注。

不同型別室性心律失常的藥物治療

1 非持續性室速（NSVT）

無器質性心臟病的非持續性單形性室速除注意糾正可能存在的誘發因素外，一般不需特殊急診處理，症狀明顯者可口服β受體阻滯劑。

器質性心臟病患者的NSVT應尋找並糾正可能存在的病因及誘因。在此基礎上β受體阻滯劑有助於改善症狀和預後。上述治療措施效果不佳，且室速發作頻繁，症狀明顯者可按持續性室速應用抗心律失常藥，一般應使用胺碘酮。

2 有器質性心臟病的持續性單形性室速（SMVT）

血液動力學穩定的單形室速可首先使用抗心律失常藥，也可電覆律。

抗心律失常藥物首選胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合併心肌缺血時作為次選藥。

3 無器質性心臟病的SMVT

對起源於右心室流出道的特發性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑或利多卡因。

對左心室特發性室速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。終止後建議患者射頻消融治療。

4 多形性室速

圖2 多形性室速處理流程

5 室速/室顫風暴

①抗心律失常藥物首選胺碘酮。快速胺碘酮負荷可終止和預防心律失常發作，但需注意胺碘酮充分發揮抗心律失常作用需數小時甚至數天。

②抗心律失常藥的基礎上聯合使用β受體阻滯劑（美託洛爾、艾司洛爾）。

③胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。

④抗心律失常藥物聯合治療，如胺碘酮聯合利多卡因。在心律失常控制後，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。

文獻索引：朱儁， 馮廣迅。 室速基層診療指南（2019年）。 中華全科醫師雜誌， 2019， 18（11）： 1047-1056。