一例右側脅肋部疼痛的治療經過

脅肋疼痛怎麼回事

一例右側脅肋部疼痛的治療經過

(作者:王家偉

2020.1.9

)

患者男、38歲，右側脅肋部疼痛10天。主要症狀：10天前外出旅遊時，突發右側脅肋部疼痛，疼痛劇烈，遂求助當地醫館。給予小針刀治療後，疼痛明顯緩解，前2日疼痛復發，伴腰背部疼痛，轉動不利。鼻幹、咽乾，痰多、色黃，無汗，不怕冷、不怕熱，無口苦口渴，大小便正常，睡眠因疼痛不佳，舌胖大、苔白厚膩，右側脈浮緊有力，左側脈浮弦。

【治療經過】

2019

年11月14日問診，據症辨為：太陽少陽合病，兼夾痰熱，方用

“小柴胡湯+葛根湯+小陷胸湯+瓜蔞薤白半夏湯”

加減。

方子組成:

（20191114）柴胡40克、黃芩15克、半夏30克、黨參15克、炙甘草15克、生薑5片、大棗5枚、葛根60克、麻黃15克、桂枝15克、白芍30克、瓜蔞15克、薤白15克、黃連6克、杏仁20克、茯苓30克、陳皮10克，兩日一劑，水煎服。

煎藥方法:

（1）頭

煎：4-6瓶600ML礦泉水量，視藥物多少靈活調整，水開後熬40-60分鐘；（2）二煎：2瓶600ML礦泉水，水開後熬10-20分鐘。兩煎藥液混勻，一般出藥量在1500-1800ML；（3）病勢平緩的病人，1日服藥400-500ML，一日2次，一副藥2日內喝完；（4）病情急重的病人，比如高熱或咳喘劇烈患者，增強服藥頻次，一服藥當日盡劑。經長期臨床實踐，不影響臨床療效。

服藥反饋:

（1）患者服藥一日後，自覺疼痛未再加重，並略有減輕，但仍鼻幹、咽乾、有痰。既然疼痛未加重，且有所緩解，說明藥已中的，可繼續服藥。

（2）服藥二日後，疼痛緩解明顯。此時第一劑藥剛服完，遂按上方再給藥一劑，至第二劑服完時，疼痛消失，但仍然有痰，鼻乾嚥幹，把脈右側浮緊脈、力道減弱，與左脈基本一致。

（3）再服原方一劑，諸證消失。至此，患者前後服藥三劑，用時六天，痊癒。後隨訪患者，疼痛未復發。

辨證要點:

（1）咽乾、脅肋部疼痛、大便正常，為少陽病，選方小柴胡湯。（2）腰背部疼痛，不出汗，右脈浮緊有力，為太陽病，選方葛根湯。（3）痰多色黃，為痰熱，且疼痛發生在胸脅部，故選小陷胸湯合瓜蔞薤白半夏湯，加茯苓、陳皮、杏仁溫化痰飲。

【幾點體會】

該病辨為太陽少陽合病，方選小柴胡湯合葛根湯很容易理解，但是為什麼在治療脅肋部疼痛時，要選擇小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯、茯苓杏仁甘草湯等治療胸痺的方子呢？主要有以下考慮：

(1)經驗在提醒。

在治療這位患的前幾天，我剛剛接診過一例咳嗽病人，他是突發咳嗽，伴左側脅肋部疼痛。當時考慮咳白痰，且有脅肋部位疼痛症狀，給予瓜蔞薤白半夏湯合茯苓甘草杏仁湯加陳皮，服2劑藥後，諸證消失。此後，在治療以脅肋部疼痛為主訴的患者時，我多考慮加入治療胸痺的方子，常獲良效。

(2)反常必有妖。

臨床上，我日常處理的多是急性病、外感疾病。當問診病人時，我習慣詢問患者是否有兩側脅肋部疼痛症狀，以此來辨別是否有少陽證，而確定有少陽證的患者，幾乎不伴有單側或雙側脅肋部位疼痛的情況。感冒、流感等外感疾病，病人常常會出現腰背痠痛，四肢痠痛，但兩側脅肋部疼痛卻很少見。反常必有妖，多留個心眼。引起脅肋疼痛的原因很多，但有一種是胸痺引起的，要引起重視。

(3)直覺很重要。

在我以往的經驗裡，患者兼有脅肋部疼痛等症狀，單獨使用柴胡劑的效果並不理想。所以接診此例以脅肋部疼痛為主證的病人時，直覺告訴我單純的柴胡劑可能無法解決病人的痛苦，必須合方。患者咳黃痰，苔白厚膩，說明夾有痰熱。瓜蔞薤白半夏湯，行氣解鬱，通陽散結，祛痰寬胸，常用於治療痰盛瘀阻之心臟病，但也可用於治療肋間神經炎、乳腺增生、慢阻肺、慢性支氣管炎等辨證屬於痰阻中焦者，故選用該方。痰黃為熱，加黃連，暗合小陷胸湯之意；加茯苓、陳皮、杏仁加強祛痰之力。最後的治療效果，也證明我的直覺是對的。如何把直覺化作經驗，併成為本能，則需要大量的臨床經驗積累。