後壁骨折的影像學特徵: 後壁骨折的影像學特徵
後壁骨折是髖臼骨折中最常見的型別，後壁骨折的發生率達23。7%，單純的後壁骨折約佔70%，其餘為粉碎性骨折，手術優良率在80%左右，可見後壁骨折是髖臼骨折中手術效果最不好的一種， 其導致髖關節預後功能不良的機率極高。究其原因是兩方面的：一是客觀原因，為骨折粉碎、邊緣壓縮、累及臼頂、股骨頭損傷等；二是主觀原因，髖臼後壁骨折多經後路（K-L入路）顯露，在諸多髖臼骨折手術入路中，其恰恰是骨科醫師最為熟悉的，使得想要開展髖臼骨折手術治療的創傷骨科醫師，往往從髖臼後壁骨折的復位內固定著手做起，結果後壁骨折的佔比高而效果偏差。
01 損傷機制
後壁骨折的發生與向後、向外的暴力造成髖關節後脫位相關聯，這種損傷機制多見於撞車時屈曲的膝關節撞擊汽車的儀表盤，即所謂的儀表盤損傷。後壁骨折造成坐骨神經損傷有一定的機率，治療時需要嚴密監測觀察。後壁骨折雖然歸類為髖臼的簡單骨折，但其治療遠沒有想象的那麼簡單，應當給予足夠的重視。在一般情況下，累及後壁不足20%的後壁骨折是穩定的，並能承受生理負荷；累及超出40% ~ 50%的後壁骨折是不穩定的；累及20% ~ 50%的後壁骨折如果有脫位病史，也是不穩定的。不穩定的後壁骨折需要手術治療。此類骨折的治療原則與其他涉及後壁的複雜髖臼骨折者相同。
02 定義與範圍
何為壁的骨折？何為柱的骨折？它們的主要區別在哪裡？目前文獻並沒有給出明確的答案。透過學者們仔細研究分析，發現所謂壁均是兩面體結構，而柱則是三面體結構，這在CT掃描圖上可以清晰地看到（見下圖）。
CT平掃影象上，前柱及後柱均為三角形，各由3個面組成：前柱由前壁（皮質骨）面、關節面及內壁面（四邊體）組成；後柱由後壁（皮質骨）面、關節面及內壁面（四邊體）組成。而前壁及後壁僅有兩個面，即前壁（後壁）面與關節面。因此，骨折累及兩個面為壁的骨折，累及三個面則為柱的骨折，所以後壁骨折就是後壁面與關節面的骨折。
03後壁骨折的影像學特徵
1、X線表現：後壁骨折在Judet系列X線片上有特殊的表現，主要在閉孔斜位。①骨盆前後位片：後壁骨折塊好似股骨頭的“帽子”，位於髖臼的後上方。除後唇線有缺損外，其餘5個放射學標記均完整（見下圖）。
②閉孔斜位片：完全展示後壁骨折塊的大小。股骨頭可能處於正常位置，或處於半脫位及脫位。前柱和閉孔環是完整的（見下圖）。
③髂骨斜位片：顯示髖骨的後緣（坐骨大切跡）、髖臼前緣及髂骨翼完整。後壁骨折塊和髂骨翼相重疊（見下圖）。
2、後壁骨折的CT表現：在CT平掃上，可以看到後壁具有兩個面，與股骨頭相鄰的關節面和外側的後壁面，是一個兩面體的結構。後壁骨折是後外側斜面的骨折，後外側不穩定（見下圖）。
CT 平掃的效能包括：判斷後壁骨折塊的大小、移位程度及髖關節的穩定性；顯示股骨頭的位置，髖臼匹配情況；顯示有無邊緣壓縮骨折及復位後關節是否平整有無臺階；確定關節內有無遊離骨折塊及內固定有無進入關節（見下圖）。
3、髖關節穩定性的判斷：後壁骨折累及後壁不足20%是穩定的，並能承受生理負荷；而累及後壁超過40%~50%者，骨折不穩定，需要手術治療。而如何計算與判斷後壁骨塊的大小則需CT平掃影象。用Keith等的方法，後壁缺損率（%）=［A （對側完整後壁）-B（傷側殘存後壁）］÷A*100%。
4、CT三維重建：CT三維重建的影像能立體顯示出後壁骨折塊的形狀、大小、移位方向，以及股骨頭的位置（見下圖），在三維CT上更能清楚地觀察到後壁的組成是個兩面體結構，而且還可以觀察到後壁的全貌及其與股骨頭的關係。
04後壁骨折的手術治療
1、手術入路：
K-L入路是首選入路。
2、體位：
一般取俯臥位或側臥位，體位的選擇視術者的習慣。通常來說，俯臥位有利於維持股骨頭與髖臼項的相對關係，髖關節的伸直或者過伸位更有利於股骨頭的復位，適合髖臼內無較多碎骨塊的後壁骨折。而側臥位允許術中屈曲髖關節，有利於處理累及髖臼頂部的骨折，必要時可結合大粗隆截骨進行固定。
3、復位技術：
如股骨頭仍處於脫位狀態應先將股骨頭復位，便於辨認周圍結構和顯露。顯露髖臼後壁時應注意保留骨折塊表面附著的關節囊組織，以儘可能多地保留骨折塊的血供。將骨折塊及其附著的軟組織翻起，顯露下方的股骨頭。有時後壁骨折塊向關節囊內翻轉，則需先延長關節囊的撕裂口，取出骨折塊，再進行復位。可以用股骨頭作為復位的模板，將破碎的後壁關節面擺放在股骨頭上，將骨折塊拼湊復位，再用項棒維持復位，用克氏針臨時固定（見下圖）。
另外，需要辨認是否存在髖臼邊緣的壓縮骨折，如有則確定其範圍和壓縮程度，將壓縮的關節面連同其下的軟骨下骨一同翹起，以股骨頭為模板進行復位，自體骨植骨填充復位遺留下來的骨缺損。通常從股骨大轉子部位取骨，較為方便。為復位方便，可貫穿縫合撕脫的髖臼唇以便操作。手術結束時應修復關節囊，關節囊縫合時，應在髖臼側髖臼唇旁3~5 mm縫合，或在手術結束時將關節囊從側壁掀起，縫回到骨上。仔細清理骨折邊緣及髖臼邊緣，以確保解剖復位。術中可脫出股骨頭，顯露髖臼關節面；也有學者主張不脫出股骨頭，術中令助手縱向牽引以加大股骨頭與髖臼之間的間隙，顯露觀察負重區和後壁的對位情況。在復位結束之前，建議應再次檢查關節內是否存在遊離骨塊或其他骨折線，辦法是讓助手牽引下肢，或用骨鉤鉤住大轉子頂端向外牽引，以加大髖關節間隙便於檢查和清理。透過30~50 ml 注射器用生理鹽水反覆沖洗關節腔，將殘留的碎骨片、陳舊積血等儘可能取淨、衝出，當然術中CT掃描很容易發現嵌在關節腔內的骨塊（見下圖）。
4、固定技術：
後壁骨折標準的固定方法是，用1~2枚空心釘固定大的骨塊，再在後壁上用重建鋼固定以保持螺釘固定的穩定性，是為保護鋼板或中和鋼板。如後壁粉碎嚴重，不能用空心釘固定，常需使用彈簧鋼板固定。（1）拉力螺釘固定：為避免後壁空心釘固定時螺釘穿入關節傷及股骨頭，常用預鑽孔技術進行後壁的復位和固定。將需復位固定的後壁骨塊翻轉，見到骨折端和關節面，自內向外在未復位的骨折塊預鑽孔，確保螺釘遠離關節面並且位於骨折塊的中央，然後復位後壁骨塊，沿預鑽孔擰入空心釘（見下圖）。
另一種選擇是克氏針臨時固定，一旦骨折復位，就不可能看到關節內，因此術中透視對於識別和排除關節內金屬物是有幫助的。一旦確信沒有關節內金屬物，就可以用拉力螺釘代替克氏針，依據骨折的粉碎程度、骨折塊大小和骨折型別的不同，可以選用3。5 mm或4。 0 mm的空心釘、皮質骨螺釘或者部分螺紋的4。0 mm 螺釘，給拉力螺釘加墊圈可以防止拉力螺釘的切割拔出（見下圖）。
（2）中和鋼板固定：螺釘固定後，為維持固定的穩定性，還需在後壁用3。5mm重建鋼板進行加強固定（見下圖），一般以6 ~ 8孔鋼板為宜，直形或弧形鋼板均可。鋼板沿後壁放置，從坐骨棘經後壁到髖臼上緣表面。
鋼板需要預彎塑形，方法是先用模板在後壁表面拓出外形，再根據模板對重建鋼板進行預彎塑形。後壁鋼板需要幾個明顯的彎曲，鋼板上方的弧度要適合髖臼上壁，下方部分在第1~2或2~3孔處彎曲適合髖臼下溝，鋼板最下端的孔要正對坐骨結節。在坐骨結節處鬆解膕繩肌的起點，可以增大鋼板螺釘放置的區域。中間部分的弧度要與髖臼後壁相匹配，但要稍欠一點塑形，此處位於後壁關節面部分，不能用螺釘固定而需要鋼板與後側面緊密壓實加大摩擦力，提高固定效果。一般情況下鋼板的上、下孔要橫跨整個骨折線，鋼板塑形之後，第一枚螺釘置於鋼板遠側（通常是第2個孔）以確保鋼板在髖臼下溝內，此時螺釘暫不擰緊以便調整鋼板位置。用球頭頂棒頂住鋼板最後一個孔，觀察塑形鋼板的服帖情況及位置，若可以接受，即擰緊這兩處的螺釘。避免鋼板翹起，免得干擾鄰近的坐骨神經。塑形鋼板與後壁之間應留2 ~ 3 mm間隙，稍欠塑形，使得鋼板兩端螺釘擰緊後能夠對後壁形成一定壓力，阻止後壁移位。一般情況下，與鋼板中部對應的後壁之骨質較薄，不適宜用螺釘固定，通常讓鋼板中部的螺孔曠置，只在鋼板的遠近兩端各用兩枚螺釘固定，只要螺釘的位置良好即可提供充分固定（見下圖）。在一些病例中，也可能需要在後壁骨折塊經鋼板打一枚螺釘固定， 但必須調整好進釘角度，以防止其進入關節。
注意鋼板的近端要跨過近端骨折線，鋼板的邊緣不要偏出髖臼盂唇，以免術後磨損股骨頭導致股骨頭壞死、變形（見下圖）。
高位的後壁骨折更不穩定並，且更難暴露，針對該類骨折，建議使用大轉子截骨術，因為可以提供良好的外科暴露視野並降低對周圍組織的損傷。上壁可以用先前描述的標準方案進行處理。由於上壁區域受力更大，有時選用彈性鋼板和一塊重建鋼板交叉結合固定上壁（見下圖）。
5、粉碎性後壁骨折的處理技巧：
對於後壁粉碎的骨折，復位時應先將股骨頭半脫位，清理關節內的碎骨塊，然後復位股骨頭，以股骨頭為模板，將粉碎的後壁骨塊進行拼接復位。拉開股骨頭的方法常用的有兩種，一種是從大轉子向股骨頭頸方向擰入Schanz釘，裝上T形把手，向外下方牽引使股骨頭半脫位而增大關節間隙；另一方法為用骨鉤鉤住大轉子頂點向外下方牽引。關節間隙拉開後，用長的彎鉗多方向探查關節腔，清理出碎骨塊和異物，然後再用30~50 ml大的注射器反覆高壓沖洗，確保關節內無異物存留。關節內碎骨塊清理不徹底常常是術後股骨頭半脫位的主要原因因為碎骨塊佔據了股骨頭的位置，負重時可致股骨頭脫出，導致手術失敗。如下圖所示，左髖臼後壁骨折，伴有股骨頭脫位及關節內碎骨塊，切開復位重建鋼板內固定，術中沒有徹底清理關節腔，結果遊離骨塊嵌塞在股骨頭和髖臼之間，術後X線檢查發現股骨頭與髖臼間隙增寬，呈半脫位狀，CT掃描證實碎骨塊嵌塞在關節腔內，不得不再次手術處理，足見髖臼後壁骨折切開復位內固定時仔細檢查清理關節腔的重要性。
6、後壁關節面壓縮骨折的處理技巧：
外傷時股骨頭直接撞擊後壁常造成後壁關節面的壓縮、塌陷，這在CT掃描影象上顯示得非常清楚。處理時要將壓縮塌陷的關節面撬起，以股骨頭為模板復位關節面，遺下骨缺損要植骨填充，用克氏針臨時固定，或用細小的微型螺釘固定。常用的取骨部位為股骨大轉子，正好在術野裡，操作方便。不能隨意將後壁簡單蓋合，造成外觀解剖復位、關節面仍然塌陷的假象。同時儘量保留骨塊血運，不要將其遊離復位，以防術後骨壞死導致脫位。目前老年髖臼後壁骨折的發生率越來越高，由於老年患者多伴有骨質疏鬆，後壁骨折常存在髖臼邊緣的壓縮和粉碎，採用切開復位內固定失效風險較高，一期採用人工關節置換可能也是一個較好的選擇。