如何術中在透視下識別轉子間骨折主釘插入造成內翻移位
在不穩定骨及穩定骨股骨粗隆骨折中廣泛使用髓內（IM）裝置治療。頭部剪下是這些骨折最常見的併發症，有3%的病例發生，佔固定失敗的84%。切除風險與不穩定的骨折模式（基底頸骨折和複雜骨折）、非最佳的拉力螺釘定位和非解剖性復位密切相關。影象放大、c臂機錯誤的位置、臀部的旋轉或屈曲、低質量透檢視像都可能會導致殘留的畸形復位。
不良的內翻覆位，這被稱為“楔形效應”。在這種情況下，特別是當釘子穿過骨折間隙時，骨折被釘子近端分散，導致股骨幹外移，股骨頭頸被推入內翻位置。這種情況下拉力螺釘或螺旋葉片固定時，會出現內翻畸形，並導致增加尖頂距（TAD），增加了剪下的風險。內翻覆位不良發生在小粗隆間骨折中佔9%。我們在術中定義了兩個透視標誌來評估前後（AP）檢視中的內翻或外翻：大轉子（GT）相對於股骨幹（FS）的位置（圖1A），以及導絲或拉力螺旋刀片在頸部和股骨頭部的位置（上、中或下）。（圖1B）
圖1 A： 大轉子（GT）相對於股骨幹（FS）的位置。B： 導絲或拉力螺旋螺旋刀片在頸部和股骨頭部的位置（上、中心或下）。C： 骨折解剖復位，螺旋葉片位於頸部和頭部下方，GT位於側軸上方（紅線：髓腔外側軸線）。因為內翻是頭頸將下內側部分作為一個支點向內傾斜的結果，當GT是在髓內管或內側皮質上時，而不是在股骨幹髓腔外側軸線上，就可以判斷出內翻。這些透視標誌將被定義為“內移的軸線”和“內移的GT”標誌。。（圖1A、1C和圖2）。當髓內釘的導絲進針點位於頸部下方，遠端位於頭部中心位置，也可以識別內翻覆位不良，導針與股骨頸的軸線交叉我們將其定義為“交叉線標誌”。（圖2）
圖2 粗紅線：正常的“內側軸線”；細紅線：“大轉子不良內翻覆位導致髓腔外側軸線內移”。藍色箭頭：“內翻的大轉子標誌”。黃色線表示“交叉線標誌”，導絲在頸部下方，在頭部為中心。
術中發現內翻覆位不良的手術技術
手術採用標準技術進行（圖3）。如果在導針、刀片或釘子時觀察到內翻覆位不良，則將其移除。然後，用點式復位鉗夾住股骨大轉子外側和股骨頸，在透視下復位。在股骨頸周圍插入點復位鉗時必須小心，以免損傷支援帶血管。一旦透過鉗夾實現復位並保持復位，就在進針點處進釘。
圖3 鉗夾復位避免醫源性內翻覆位不良
圖4 在最初復位骨折的插入主釘時，由於無意的醫源性內翻移位導致的內翻覆位不良。我們可以看到在“內移的GT符號”（藍色箭頭）和頭頸部元件的中心在頸部，但其尖端在頭部的上方（交叉線標誌）。許多因素與轉子骨折固定的結果有關，如骨折模式、內固定的選擇、復位質量、內植物在股骨頭的位置。而骨質量和骨折模式是外科醫生無法控制的（不可改變的因素），外科醫生必須強調可改變的危險因素，重點是解剖復位和最佳的螺釘位置。瞭解失敗的原因是改善功能結果和減少機械併發症的必要條件。當骨折部位被擴髓鑽或髓內釘插入分開時發生“楔形效應”。值得注意的是，據研究發現移位發生在置釘時，即在頭釘固定步驟之前，主釘插入斷端會使頭頸部內翻，並會使適頭頸拉力螺釘置入困難。在這些情況下，頭頸導針傾向於被指向頭部的上部，這與較高的TAD值相關。認識到這種情況的重要性在於從解剖復位開始，在手術結束時，骨折分離、內翻、頸螺旋刀片位於頭上部，TAD值較高，導致復位差和固定質量差。雖然內翻移位可能有100%率癒合，但是由於內翻導致骨折牽張，頭頸螺釘的植入偏高，並增加TAD，因此存在一些失敗的風險。如果髖關節成角正常，醫生根據自己的偏好選擇125°或130°種內植物。但是，在髖內翻中選擇125°或130°的髓內釘是一個糟糕的選擇，這會導致明顯的“交叉線徵”是陽性。在這些情況下，我們應該有一個正確“交叉線標誌”，和陰性的“內移GT標誌”。這可能是因為所有的髓內裝置都有相對較大的近端直徑，手術從骨折解剖復位開始，但這種術中進行性移位也很難被經驗豐富的外科醫生識別出來。發生這種情況的原因：
透視的準確性，在對比度和解析度方面，術中成像低於靜態放射系統。
此外，由於放大與x射線管和影象增強器之間的距離有關，沒有在螢幕上集中或旋轉的影象，或軟組織能夠吸收大量輻射並導致對比度降低，使得對骨結構和頸軸角度的評估變得困難（圖5B）。
還有，髖關節屈伸和股骨旋轉也顯著影響頸軸角的測量和醫源性位移的準確測量。
“內移的GT徵”這條線在所有的透檢視像中都很容易觀察出來，而且在術後x射線中也是不變的。但這個徵象可能不適用於那些術前GT骨折的骨折。在這種情況下，遊離GT可以中位而沒有內翻移位，因此我們不建議在這種情況下使用“內移的GT徵”。（圖5C和5D）。
圖5 A： 透視檢查中的GT和交叉導線標誌。B： 由於透視過度曝光，內移的GT難以識別。C。 GT斷裂。D： 與C斷裂相同，不能作為透視參考，但交叉線標誌陽性。在至少10%的股骨粗隆間骨折中，當入釘時，轉子間骨折可發生楔形效應或醫源性內翻移位。在手術過程中認識到醫源性移位可能會導致更好的結果。內移的GT和“交叉線徵”似乎是醫源性內翻移位的良好預測因子。
