【以案釋法】意外傷害導致死亡 超過180天能否理賠？

被保險人在保險期間內因意外傷害住院治療

但自受傷到死亡的時間超過了

保險合同約定的180天責任期限

受益人能否要求保險公司理賠？

日前，亭湖區人民法院審結的一起意外傷害保險合同糾紛案，就上述問題給出了明確答案，判決保險公司向受益人即死者張某的親屬賠付意外傷害保險金35萬元。隨即，《江蘇法制報》《鹽城晚報》等省市媒體也相繼對該案予以重點報道，《江蘇法制報》還專門在其微信公眾號上予以轉發推介。

案情回顧：

意外受傷導致死亡

2017年1月，某建設工程公司為包括張某在內的全體施工人員向被告保險公司投保了建築施工人員團體意外傷害險。保險合同中約定了身故保險責任：在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，並自意外傷害發生之日起180天內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金。保險期間為一年。

同年7月12日，張某在施工過程中不慎摔倒受傷，被送至醫院治療，被診斷為：雙側腦挫傷伴出血、創傷性蛛網膜下腔出血、顱底骨折等。張某經開顱手術治療後，於同年9月1日出院，並先後轉診至上海等地的大醫院繼續治療。次年3月3日，醫院出具的出院診斷意見為：張某患有交通性腦積水、特重型顱腦損傷術後等，並建議繼續轉當地醫院康復治療。同年5月23日，張某因傷去世。

親屬索賠未果起訴

在辦理了張某的身後事之後，2018年8月，張某親屬向保險公司申請賠付保險金未果，遂將保險公司訴至亭湖區人民法院。

庭審中，原被告雙方圍繞自意外傷害發生之日起至去世已超過180天，是否屬於保險責任範圍展示激烈辯論。其中，保險公司認為，保險合同中明確約定，在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，並自意外傷害發生之日起180天內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金。現張某自意外傷害發生之日起至去世已超過180天，不屬於保險條款約定的責任範圍，請求法院駁回原告的訴訟請求。

法院判決支援原告

亭湖區人民法院經審理認為，張某在意外受傷直至死亡的過程中，並無證據證明有介入影響死亡結果發生、造成因果關係中斷的其他因素，可以認定意外受傷系導致死亡的近因或直接原因，二者有直接的因果關係。

雖然張某從意外受傷至死亡超過了保險合同約定的180天，但其受傷是導致其死亡的決定性因素，將其死亡納入保險責任範圍並未與該條款的精神相牴觸，保險公司應予賠付，遂判令被告保險公司立即向張某親屬賠付意外傷害保險金35萬元。

法官點評（亭湖區人民法院法官何海軍）

在意外傷害保險合同中，通常都會規定一個責任期限條款，即被保險人從可保意外傷害之日起的一段時間內（通常為180天），如果發生殘疾或死亡等保險事故的，保險人承擔保險責任。之所以會有這一條款，是因為在保險事故的鑑定中，往往時間越長就越難判斷死亡與意外傷害之間的因果關係。然而，近因原則是確定保險責任的基本原則。所謂近因是指造成損失的最直接、起主導性作用的原因，即根據風險事故和保險標的損失之間的直接因果關係來確定保險責任。本案中，張某在保險期間內意外受傷，之後一直在積極接受治療，最終因治療無效而死亡。雖然，張某從意外受傷到死亡的時間超過了180天的責任期限，但二者之間有直接的因果關係，保險公司理應賠付。

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