中醫內科常見病丨虛勞辨證論治。

一、辨證要點

辨五臟氣血陰陽虧虛的不同虛勞的證候雖多，但總不離乎五臟，而五臟之辨，又不外乎氣血陰陽。故對虛勞的辨證應以氣、血、陰、陽為綱，五臟虛候為目。正如《雜病源流犀燭·虛損癆瘵源流》說：“五臟雖分，而五臟所藏無非精氣，其所以致損者有四：曰氣虛、日血虛、日陽虛、曰陰虛”，“氣血陰陽各有專主，認得真確，方可施治”。一般說來，病情單純者，病變比較侷限，容易辨清其氣、血、陰、陽虧虛的屬性和病及臟腑的所在。但由於氣血同源、陰陽互根、五臟相關，所以各種原因所致的虛損往往互相影響，由一虛漸致兩虛，由一髒而累及他髒，使病情趨於複雜和嚴重，辨證時應加註意。

辨兼夾病證的有無虛勞一般均有較長的病程，辨證施治時還應注意有無兼夾病證，尤其應注意下述三種情況：

1、因病致虛、久虛不復者，應辨明原有疾病是否還繼續存在。如因熱病、寒病或瘀結致虛者，原發疾病是否已經治癒。

2、有無因虛致實的表現。如因氣虛運血無力，形成瘀血；脾氣虛不能運化水溼，以致水溼內停等。

3、是否兼夾外邪。虛勞之人由於衛外不固，易感外邪為患，且感邪之後不易恢復；治療用藥也與常人感邪有所不同。

若有以上兼夾病證，在治療時應分別輕重緩急，予以兼顧。

二、治療原則

對於虛勞的治療，以補益為基本原則。正如《素問，三部九候論》說：“虛則補之”。在進行補益的時候，一是必須根據病理屬性的不同，分別採取益氣、養血、滋陰、溫陽的治療方藥；二是要密切結合五臟病位的不同而選方用藥，以加強治療的針對性。

在應用補益這個基本原則治療虛勞的時候，應注意以下三點：1、重視補益脾腎在治療虛勞中的作用。以脾胃為後天之本，為氣血生化之源，脾胃健運，五臟六腑、四肢百骸方能得以滋養。腎為先天之本，寓元陰元陽，為生命的本元。重視補益脾腎，先後天之本不敗，則能促進各髒虛損的恢復。2、對於虛中央實及兼感外邪者，當補中有瀉，扶正祛邪。從辨證的關係看，祛邪亦可起到固護正氣的作用，防止因邪戀而進一步損傷正氣。3、虛勞的病程較長，影響的因素較多，要將藥物治療與飲食調養及生活調攝密切結合起來，方能收到更好的治療效果。

三、分證論治

為了便於臨床運用，虛勞的辨證論治以氣血陰陽為綱，五臟虛證為目。

氣虛

1、肺氣虛

症狀：短氣自汗，聲音低怯，時寒時熱，平素易於感冒，面白，舌質淡，脈弱。

治法：補益肺氣。

方藥：補肺湯。

本方具有補益肺腎、斂肺肅肺的功效。方中以人參、黃芪益氣補肺，熟地、五味子益腎斂肺，紫菀、桑白皮肅肺止咳。

無咳嗽者，可去桑白皮、紫菀。自汗較多者，加牡蠣、麻黃根固表斂汗。若氣陰兩虛而兼見潮熱、盜汗者，加鱉甲、地骨皮、秦艽等養陰清熱。

2、心氣虛

症狀：心悸，氣短，勞則尤甚，神疲體倦，自汗，舌質淡，脈弱。

治法：益氣養心。

方藥：七福飲。

本方具有益氣補血、養心寧神的功效，適用於氣血虧虛、心失所養所致的心悸、氣短、自汗、神疲、不寐等症。本方系由五福飲加酸棗仁、遠志而成。方中以人參、白朮、炙甘草益氣養心，熟地、當歸滋補陰血，酸棗仁、遠志寧心安神。

自汗多者，可加黃芪、五味子益氣固攝，飲食少思，加砂仁、茯苓開胃健脾。

3、脾氣虛

症狀：飲食減少，食後胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃，舌淡苔薄，脈弱。

治法：健脾益氣。

方藥：加味四君子湯。

本方具有益氣健脾除溼的功效。以人參、黃芪、白朮、·甘草益氣健脾，茯苓、扁豆健脾除溼。

胃失和降而兼見胃脘脹滿，噯氣嘔吐者，加陳皮、半夏和胃理氣降逆。食積停滯而見脘悶腹脹，噯氣酸腐，苔膩者，加神曲、麥芽、山楂、雞內金消食健胃。氣虛及陽，脾陽漸虛而兼見腹痛即瀉、手足欠溫者，加肉桂、炮姜溫中散寒。

4、腎氣虛

症狀：神疲乏力，腰膝痠軟，小便頻數而清，白帶清稀，舌質淡，脈弱。

治法：益氣補腎。

方藥：大補元煎。

本方具有益氣補腎、生精養血的功效。方中以人參、山藥、炙甘草益氣固腎，杜仲、山茱萸溫補腎氣，熟地、枸杞子、當歸補養精血。

神疲乏力甚者，加黃芪益氣。尿頻較甚及小便失禁者，如菟絲子、五味子、益智仁補腎固攝。脾失健運而兼見大便溏薄者，去熟地、當歸，加肉豆蔻、補骨脂溫補固澀。

在氣、血、陰、陽的虧虛中，氣虛是臨床最常見的一類，其中尤以肺、脾氣虛為多見，而心、腎氣虛亦不少。肝病而出現神疲乏力，食少便溏，舌質淡，脈弱等氣虛症狀時，多在原肝病辨治的基礎上結合脾氣虧虛論治。

血虛

1、心血虛

症狀：心悸怔仲，健忘，失眠，多夢，面色不華，舌質淡，脈細或結代。

治法：養血寧心。

方藥：養心湯。

本方具有益氣生血、養血寧心的功效。方中以人參、黃芪、茯苓、五味子、甘草益氣生血，當歸、川芎、柏子仁、酸棗仁、遠志養血寧心，肉桂、半夏曲溫中健脾，以助氣血之生化。

失眠、多夢較甚，可加合歡花、夜交藤養心安神。

2、脾血虛

症狀：體倦乏力，納差食少，心悸氣短，健忘，失眠，面色萎黃，舌質淡，苔白薄，脈細緩。

治法；補脾養血。

方藥：歸脾湯。

方中以參、芪、術、草、姜、棗甘溫補脾益氣，當歸補血，茯神、酸棗仁、龍眼肉、遠志養心安神，木香理氣醒脾。本方為補脾與養心並進，益氣與養血相融之劑，為治脾血虛及心血虛的常用方劑。

3、肝血虛

症狀：頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或筋惕肉困，婦女月經不調甚則閉經，面色不華，舌質淡，脈弦細或細澀。

治法：補血養肝。

方藥：四物湯。

本方具有養血調血，補而不滯的功效。方中以熟地、當歸補血養肝，芍藥、川芎和營調血。

血虛甚者，加制首烏、枸杞子、雞血藤增強補血養肝的作用。脅痛，加絲瓜絡、鬱金、香附理氣通絡。目失所養，視物模糊，加楮實子、枸杞子、決明子養肝明目。

心主血，脾統血，肝藏血，故血虛之中以心、脾、肝的血虛較為多見。

由於脾為後天之本，氣血生化之源，又由於血為氣母，血虛均伴有不同程度的氣虛症狀，而且在中醫長期的臨床實踐中，認為補血不宜單用血藥，而應適當配伍補氣藥，以達到益氣生血的目的。所以在治療各種血虛的證候時，應結合健脾益氣生血之法，如歸脾湯、當歸補血湯、聖愈湯等方劑，都體現了這一治療思想。

陰虛

1、肺陰虛

症狀：乾咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮熱，盜汗，面色潮紅，舌紅少津，脈細數。

治法：養陰潤肺。

方藥：沙參麥冬湯。

本方有滋養肺陰、清熱潤燥的功效。方中以沙參，麥冬、玉竹滋養肺陰，天花粉、桑葉、甘草清熱潤燥。

咳嗽甚者，加百部、款冬花肅肺止咳。咯血，加白及、仙鶴草、小薊涼血止血。潮熱，加地骨皮、銀柴胡、秦艽、鱉甲養陰清熱。盜汗，加牡蠣、浮小麥固表斂汗。

2、心陰虛

症狀：心悸，失眠，煩躁，潮熱，盜汗，或口舌生瘡，面色潮紅，舌紅少津，脈細數。

治法：滋陰養心。

方藥：天王補心丹。

本方為滋陰養心的常用方劑。方中以生地、玄參、麥冬、天冬養陰清熱，人參、茯苓、五味子、當歸益氣養血，丹參、柏子仁、酸棗仁、遠志、硃砂養心安神。

火熱偏盛而見煩躁不安，口舌生瘡者，去當歸、遠志之辛溫，加黃連、木通、淡竹葉清心洩火，導熱下行。潮熱，加地骨皮、銀柴胡、秦艽清退虛熱。盜汗，加牡蠣、浮小麥固表斂汗。

3、脾胃陰虛

症狀：口乾唇燥，不思飲食，大便燥結，甚則乾嘔，呃逆，面色潮紅，舌幹，苔少或無苔，脈細數。

治法：養陰和胃。

方藥：益胃湯。

本方具有滋陰益胃的功效，方中以沙參、麥冬、生地、玉竹滋陰養液，冰糖養胃和中。

口乾唇燥甚者，為津虧較甚，加石斛、花粉滋養胃陰。不思飲食甚者，加麥芽、扁豆、山藥益胃健脾。呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹扶養胃氣，降逆止呃。大便乾結，將原方之冰糖改用蜂蜜，以收潤腸通便之效。

4、肝陰虛

症狀：頭痛，眩暈，耳鳴，目幹畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉困，面潮紅，舌乾紅，脈弦細數。

治法：滋養肝陰。

方藥：補肝湯。

本方具有養血柔肝，滋養肝陰的功效，方中以地黃、當歸、芍藥、川芎養血柔肝，木瓜、甘草酸甘化陰，麥冬、棗仁滋養肝陰。

頭痛、眩暈、耳鳴較甚，或筋惕肉困，為風陽內盛，加石決明、菊花、鉤藤、刺蒺藜平肝熄風潛陽。目乾澀畏光，或視物不明者，加枸杞子、女貞子、草決明養肝明日。急躁易怒，尿赤便秘，舌紅脈數者，為肝火亢盛，加龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火。

5、腎陰虛

症狀：腰痠，遺精，兩足痿弱，眩暈，耳鳴，甚則耳聾，口乾，咽痛，顴紅，舌紅，少津，脈沉細。

治法：滋補腎陰。

方藥：左歸丸。

本方具有較強的滋補腎陰的作用。方中以熟地、龜板膠、枸杞、山藥、菟絲子、牛膝滋補腎陰；山茱萸、鹿角膠溫補腎氣、助陽生陰。

遺精，加牡蠣、金櫻子、芡實、蓮鬚固腎澀精。潮熱、口乾、咽痛、脈數為陰虛而火旺，去鹿角膠、山茱萸，加知母、黃柏、地骨皮滋陰瀉火。

五臟的陰虛在臨床上均較常見。

陽虛

1、心陽虛

症狀：心悸，自汗，神倦嗜臥，心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白，舌質淡或紫暗，脈細弱或沉遲。

治法：益氣溫陽。

方藥：保元湯。

方中以人參、黃芪益氣扶正，肉桂、甘草、生薑溫通陽氣，共奏益氣溫陽之效。

心胸疼痛者，酌加鬱金、川芎、丹參、三七活血定痛。形寒肢冷，為陽虛較甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙靈脾、鹿茸溫補陽氣。