血小板減少遇上肺栓塞，應該如何用藥？

原創 王帥 醫學界呼吸頻道 收錄於合集 #呼吸用藥 100個

*僅供醫學專業人士閱讀參考

這些治療要點要牢記！

在急性肺血栓栓塞（PTE）抗凝治療過程中，經常會面臨血小板減少的情況。

建議積極篩查血小板減少的病因。

一臨床上需詢問患者既往是否有血小板減少病史，並鑑別是否有以下疾病

（1）假性血小板減少：如血液稀釋或脾功能亢進時血小板在脾臟內瀦留等；

（2）小板生成減少：血液系統疾病，病毒感染，放化療抑制骨髓增生，骨髓增生異常綜合徵等；

（3）血小板破壞增加：藥物導致血小板破壞增加，抗心磷脂綜合徵、甲狀腺功能亢進症等。

二如果有肝素應用史，應警惕肝素誘導的血小板減少症（HIT）

HIT是在應用肝素類藥物過程中出現的、由血小板活化抗體誘發的疾病，臨床上以血小板計數降低為主要臨床表現，可引發靜、動脈血栓形成，甚至死亡。據文獻報道，HIT的發病率約0。1%~5。0%，普通肝素誘發的HIT顯著高於低分子肝素。

▌HIT分類

HIT分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型為良性過程，通常發生在使用肝素後的1~2d，血小板輕度降低，一般不低於100×109/L，不會導致血栓或出血事件，在不停用肝素類藥物的情況下可自行恢復。

Ⅱ型為免疫相關性，血小板顯著降低，伴/不伴有嚴重血栓栓塞風險，目前臨床及本文中所指的為HITⅡ型。

HIT的主要發病機制是由於血小板釋放的血小板第4因子（platelet factor 4，PF4）與肝素形成PF4-肝素複合物，刺激免疫細胞形成PF4-肝素複合物抗體（即HIT抗體），進而引起血小板持續活化，啟用凝血途徑，形成血小板性血栓和纖維蛋白血栓。

目前，主流診斷思路是，在4T’s評分和血小板數量動態監測基礎上，聯合HIT抗體檢測和（或）血小板功能試驗進行排除診斷和確診。≤3分為低度、4~5分為中度和6~8分為高度可能性。如4T評分≥4分且HIT的IgG特異性抗體呈陽性即可基本確診。

表1

對於高度可疑或確診的HIT患者，應停用一切肝素類藥物，並改用非肝素類抗凝藥。常用非肝素類見下表。

表2

注：PCI：經皮冠狀動脈介入治療；Crcl：肌酐清除率

如使用新型口服抗凝藥物（NOAC）利伐沙班等，可在停用靜脈抗凝藥物2h內開始口服NOAC。

《肝素誘導的血小板減少症中國專家共識（2017）》推薦，對使用普通肝素、療程為4~14d的患者，應每隔2~3d進行1次血小板計數（PLT）監測。

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參考文獻：

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本文首發：醫學界呼吸頻道

本文作者：王帥

本文稽核：孫丹雄

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