免疫治療顯奇效，晚期膀胱癌合併尿毒症，病灶完全消失！

泌尿系統是人體重要的功能部分，由於吸菸、飲水太少、有害化學物質的接觸等諸多危險因素的存在，泌尿系統也會發生腫瘤性疾病，其中膀胱就是最常見的發病部位之一。在膀胱癌中，又以尿路上皮癌最為多見。

圖1。 尿路上皮癌

目前，

全身化療

是抑制轉移性膀胱癌進一步進展的一線標準治療手段，但其療效並不理想，尿路上皮癌患者的

中位生存時間約為一年到一年半

。這是因為在一線治療進展後，還沒有標準的二線治療方法。

隨著

免疫治療

的大顯身手，在包括膀胱癌在內的多種型別的實體瘤中，免疫檢查點抑制劑（ICI）都表現出了不俗的抗腫瘤效果。在KEYNOTE-012（IB期臨床試驗）、KEYNOTE-052（II期）、KEYNOTE-045（III期）等臨床研究中，帕博利珠單抗（Pembrolizumab，K藥）能與全身化療相比，

能更好地延長尿路上皮癌患者的生存期

。

然而，為了保證安全性，臨床試驗階段一般不會納入身體狀況較差的病例，這包括存在終末期腎病（ESRD）的患者。ESRD是各種慢性腎臟疾病的終末階段（腎小球濾過率不足15ml/min），就是我們常說的“尿毒症”，這些患者一般需要透析治療才能將體內毒素有效排出。

對於終末期腎病/尿毒症患者，免疫治療是否有效呢？

臨床研究者近期透過一則治療例項，為我們提供了一些證據。

病例

時間追溯到2001年，72歲的劉先生小便時突然出現血尿。他馬上到當地的泌尿外科進行了詳細的檢查，不幸被診斷為膀胱癌，幸運的是當時腫瘤還處於早期階段（pTa）。隨後的幾年裡，劉先生先後接受過經尿道膀胱腫瘤切除術、卡介苗以及絲裂黴素治療。

可是腫瘤並沒有就此罷休。2018年5月，劉先生不得不接受了雙腎切除、膀胱前列腺切除和輸尿管切除，所幸還沒有出現遠處轉移。但由於失去了腎臟濾過功能，自此後劉先生開始透析治療。半年後（2018年12月），劉先生常規檢查CT發現肺部多發的、直徑不足2cm的“類圓形病灶”，進一步的組織學檢查證實了這些“不速之客”是膀胱癌透過血道轉移過來的。顯然，根治術也沒能阻止腫瘤，腫瘤發生了血道擴散。

由於肺部活檢轉移病灶的樣本不足，醫生無法準確判斷劉先生的腫瘤是否存在高表達的程式性死亡受體配體（PD-L1）。這時，劉先生只能接受一線標準化療。吉西他濱聯合卡鉑（GC）化療五個週期後，複查胸部CT發現劉先生的肺部病灶增大，同時還出現了新病灶，GC方案化療已經無法控制他的病情。

當時，尿路上皮癌的二線治療方案並沒有形成指南，也就是並沒有確證療效的抗腫瘤方案。由於當時帕博利珠單抗在實體瘤中表現出較好的療效，醫生反覆討論後，建議劉先生使用帕博利珠單抗（200mg，q3w）作為二線治療方案。2019年10月起，劉先生開始接受這一方案，同時繼續接受血液透析治療。

兩個月後，劉先生自我感覺症狀好轉，胸部CT結果顯示肺部的轉移瘤明顯縮小，療效達到了部分緩解（PR）。在接受帕博利珠單抗13個月時，劉先生肺部轉移灶消失，療效達到了完全緩解（CR）。治療過程中，劉先生僅發生了輕度的面板反應，抗過敏治療後痊癒。

小結與啟示

在本案例中，患者存在終末期腎病，長期接受透析治療。

一線的標準治療失敗後，採用二線免疫治療使肺部轉移病灶達到了完全緩解

。這表明免疫檢查點抑制劑用於存在終末期腎病、長期透析的尿路上皮癌患者的二線治療，是具有潛力的。當然，這些療效和安全性的資料，還需要基於樣本的臨床試驗作證實。

免疫治療為包括尿路上皮癌在內的多種實體腫瘤帶來了新的治療選擇。從後線到前線，這些新療法的研究進展，將使腫瘤患者活得更久、活得更好。