如何區分病歷不規範和病歷篡改或偽造

病歷作為醫療糾紛案件中，對醫療過錯認定最主要近乎唯一的證據及鑑定材料，在提交醫療損害鑑定前一般法院會組織醫患雙方質證。在質證過程中，患方通常會對病歷的真實性、合法性提出質疑，主張醫方篡改、偽造病歷以適用侵權責任法第五十八條推定醫方有過錯。而現實中醫方病歷存在不規範或瑕疵的情況卻又比較常見。於是，往往鑑定還沒有開始，關於病歷的爭議已經非常激烈。那麼，醫療糾紛中常見的病歷問題有哪些？病歷瑕疵、不規範與病歷不真實之間的關係如何？所產生的法律後果有何不同？筆者歸納近年來的醫療糾紛案，就常見的病歷問題總結如下：

1、筆誤

。如病歷記錄寫錯日期，寫錯床號、頁碼、年齡等等，一般不會影響對事實的認定。

2、化驗單貼上錯誤

。如將

A的化驗單貼上在B的病歷中，對於B而言，該化驗單應排除在證據之外。

3、檢查報告或影像資料丟失

。如某案中，腎移植手術後數天內的化驗單報告均丟失，醫方根據電腦中儲存的資料補充列印了這些化驗單並提交給法庭。這種情況下，

補充列印的化驗單不是原始病歷，僅能為案件審理提供參考，

若因此影響事實的認定，將對醫方不利。

4、修改、塗改與篡改

。按照病歷書寫規範，有三種情況可以修改病歷：一是書寫中出現錯字；二是實習生、試用期醫務人員書寫的病歷，由合法執業的醫師修改；三是上級醫師可修改下級醫師的病歷。但應注意，

修改應保持原記錄清晰可辨，不得掩蓋或去除原來的字跡，否則為塗改，可能影響事實的認定。若改動的內容經證實不客觀，則為篡改，可直接推定過錯。

5、漏記或記錄過於簡單

。此問題較為多見，如未書寫門診病歷；麻醉未記錄麻醉藥劑量；手術記錄簡單格式化，對重要情況欠缺描述等。這些情況均會影響對重要事實的認定，導致對醫方不利的局面。

6、事後補籤、補記、新增

。事後補籤包括醫生補籤和患方補籤。醫生補籤一般不影響對事實的認定。患方補籤如某案中，手術同意書為術中出現併發症後醫方與患方補籤的，該補籤行為不能免除醫方術前的告知說明義務，醫方仍需承擔相應的責任。事後補記通常為搶救急危患者時來不及書寫病歷，但應在

搶救結束後6小時內據實補記

，並加以註明，否則可能涉嫌偽造。事後新增如手術同意書簽訂後醫方又在其中添加了部分風險告知內容，未經患方再次簽名確認，這可能被認定為偽造。

綜上可見，病歷不規範的情形眾多，

只有偽造、篡改的病歷才被認定為不真實，並導致直接推定醫方過錯的法律後果。

但是，不規範的病歷可能影響對案件事實的認定，對醫方產生不利的訴訟後果。需要指出，在審理過程中，非有充分依據，不得輕易否認病歷的真實性，以儘可能保證鑑定的順利進行。如某案中，患方主張醫方的主治醫師週六、日沒有上班，而病歷中卻有這兩天該醫師的查房記錄及醫囑，據此認為這兩天的病歷為偽造。一審法院以醫方不能提供該醫師上班的考勤記錄為由，採信了患方的主張，將這兩天的病程記錄和醫囑排除在鑑定材料之外，並因這兩天恰好為病情變化的重要時點而導致醫學會無法作出鑑定結論