按時按量服用阻斷藥（PEP），為何依舊感染HIV？

01 奇怪的事情

最近在我們的檢測室內發生了奇怪的事情：

這是一位服用了事後阻斷藥PEP的求助者。按照他的描述，在高危行為發生後的兩小時內就服用了事先已經準備好的PEP，並在接下來的28天裡，按時按量服用。但在最後一週進行自檢時，發現快速檢測試紙上，出現了弱陽性。

這並不是我們在2022年遇到的唯一一位服用PEP後，依舊感染的案例。

於是我們對感染者服用PEP的情況進行了瞭解和可能性的排除。根據感染者的自述，藥物是從正規醫院開具的，服用時間和藥量也是準時足量的。唯一的可能是，這位感染者在服用PEP的期間內，發生了兩次以上高危性行為。但這似乎並不足以構成感染的充分條件。

02 尋找答案

在陪同感染者確診的過程中，我們和醫生講述了這一情況。醫生給出的建議是：要求感染者進行耐藥性檢查。

我們並不知道感染和耐藥有什麼關係。

然而檢測結果讓我們很驚訝：感染者同時出現依非韋倫和利匹韋林兩種成分耐藥。

畢竟感染者還沒有服藥。怎麼莫名其妙就會耐藥？

03 世衛組織的回答

在過去的十年中，抗逆轉錄病毒療法（ART）在全球的使用得到空前的增加，從而拯救了數千萬艾滋病感染者。截至2020年底，在全球約3770萬名艾滋病毒感染者中，有2750萬人正在接受抗逆轉錄病毒治療（ART）。

這是好事，同時也增加了風險。伴隨著HIV藥物使用的提高，HIV耐藥率也在穩步上升。由於耐藥病毒株的出現，所有抗逆轉錄病毒藥物（ARV），包括最新的藥物，都有部分或完全失效的風險。

如果這也稱得上病毒的進化，那麼在確診的同時，耐藥性檢查就十分有必要了。

上圖為2014-2020開始接受抗逆轉錄病毒療法的成年人中治療前耐藥率（摘自WHO《2021年HIV耐藥報告》）

從世界衛生組織的報告中，我們可以看到，排在耐藥藥物前三名的是依非韋倫（EFV）、奈韋拉平（NVP）、利匹韋林（RPV）。

04 耐藥比較集中的藥物

研究發現，高達10%的艾滋病初治成年患者對非核苷逆轉錄酶抑制劑類藥物（NNRTI）具有耐藥性。

非核苷類逆轉錄酶抑制劑（NNRTI）包括奈韋拉平、依非韋倫、利匹韋林等。這三種藥物的共同點是透過肝臟特殊酶系統代謝。

因此，世衛組織建議對開始或重新開始ART的HIV患者進行HIV耐藥檢測，以便為選擇最佳的一線治療方案提供依據。同時，鑑於成人NNRTI耐藥的全球流行，推薦基於多替拉韋（DTG）的方案。

05 多替拉韋免費嗎

多替拉韋已進入免費藥品目錄。對於多重耐藥的患者來說是一個喜訊，使用免費的多替拉韋加免費克力芝組合能夠更好的保障核苷類和非核苷類藥物多重耐藥的患者的換藥問題。

06 獲得性HIV耐藥

對於以NNRTIs為基礎的方案治療（目前我國的免費藥物）失敗的感染者，在不自知的情況下，一旦發生耐藥，由其傳染的艾滋病毒感染者會出現獲得性耐藥。

獲得性耐藥（ADR）指的是接受抗病毒治療的病人在使用抗病毒藥物過程中，由於病毒複製而發生的HIV基因突變存活並進而導致的耐藥。

07 與PEP相比，HIV暴露前預防（PrEP）更不易耐藥

HIV高風險人群透過每天服用HIV阻斷藥物，以減少感染該疾病的機會。世衛組織建議將該方法作為預防艾滋病毒感染的一種補充選擇。在進行PrEP的人群中，尤其那些服藥依從性好的人，感染HIV的情況並不多見。

由於PEP的成分與容易出現耐藥的幾種藥物成分有所重合，因此世衛組織建議，在擴大PrEP規模的同時應監測HIV耐藥性，以避免PrEP使用者感染HIV後出現一線ART失敗的情況。

文章來自彎度