羊水栓塞合併心臟驟停的救治（上篇）
講者：胡興國
講者
羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液迴圈引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭或猝死的嚴重分娩期併發症。其發生率雖然不高，然而一旦發生，病死率極高。因此，掌握羊水栓塞的急救是麻醉醫生必備的基本功。今日，為大家分享一例羊水栓塞合併心臟驟停患者的救治經驗，希望能對大家有所幫助。
病史摘要
患者，女性，30歲，孕39+5周，待產入院，除有乙肝病史外，患者否認既往其他系統病史。查體：血壓100/70 mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，體溫36。5 ℃，體重60 kg，身高158 cm。心肺腹四肢檢查無明顯異常。專科檢查：宮高43 cm，腹圍105 cm，胎心140次/分，頭先露，已入盆。骨盆示無頭盆不稱。宮頸評分4分，頭盆評分7分。
單位：湖南省桃源縣人民醫院麻醉科
B超：宮內妊娠，單活胎（頭位），胎盤功能2~3級，可能是前置胎盤。磁共振：未見明顯前置胎盤和胎盤植入。心電圖示：竇性心動過速（心率103次/分），部分導聯ST段下移。血常規：紅細胞計數（RBC）3。51×1012/L，血紅蛋白（Hb）93 g/L，紅細胞壓積（HCT）30%，白細胞計數（WBC）10。5×109/L，血小板計數（PLT）208×109/L。尿常規、凝血功能、生化檢查均正常。乙肝表面抗原、乙型肝炎e抗體、核心抗原陽性。
輔助檢查
（1）G3P1宮內妊娠39+5周，左枕前胎位（LOA）單活胎先兆臨產。
（2）邊緣性前置胎盤。
（3）輕度貧血。
（4）攜帶乙肝病毒。
（5）慢性宮頸炎。
麻醉及手術過程
入院診斷：
（凌晨）患者出現規律宮縮。
2:00
胎膜破裂。
9:50
患者進入手術室行分娩鎮痛，入室時生命體徵正常。
11:10
行硬膜外穿刺L3~4置管，穿刺順利。
11:15
硬膜外給予1。5%利多卡因（含腎上腺素）3 ml，觀察3 min後無全脊麻等異常現象，接硬膜外電子鎮痛泵（藥物配方為1%羅哌卡因10 ml+舒芬太尼50 μg+生理鹽水90 ml，給予負荷量8 ml，維持量6 ml/h，量8 ml/次，鎖定時間15 min），觀察20 min患者未訴不適，鎮痛平面在T10以下，生命體徵均在正常範圍。
11:25
患者在返回產房過程中訴心慌不適，產科醫生立即電話呼叫上級醫生搶救患者。
11:48
患者返回產房，牙關緊閉，口唇青紫，神志不清，呼之不應。監護儀顯示：血壓85/50 mmHg，心率115次/分，血氧飽和度（SpO2）85%~86%。雙側瞳孔等大等圓2。0 mm，對光反射存在。立即面罩吸氧（此時已在產床，產床左傾），靜脈加快輸液擴容（林格氏液）。靜脈注射丙泊酚30 mg，羅庫溴銨25 mg，6 min後完成經口氣管插管，接麻醉機輔助呼吸，SpO2上升至98%。
11:50
經胎頭吸引器助產分娩1活女嬰，見患者羊水呈血性，陰道活動性流血，結合患者病情變化及發展經過，初步診斷為羊水栓塞，立即靜脈給予地塞米松及氫化可的松。
11:55
患者發生心室顫動，立即進行心肺復甦術，給予胸外心臟按壓，靜脈注射腎上腺素1 mg。
12:10
患者恢復竇性心律，靜脈輸注去甲腎上腺素1 μg/（kg·min），維持血壓。心肺復甦術成功後，行人工胎盤剝離，剝離胎盤完整，胎盤邊緣無血塊壓跡，但患者陰道仍有活動性出血，遂立即在全麻下行子宮全切+會陰修補術，術中子宮未見破裂口。
12:11
動脈血氣分析：吸入氧濃度（FiO2）100%，pH 7。09，動脈血氧分壓（PaO2）201 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）40 mmHg，動脈血氧飽和度（SaO2）100%，碳酸氫鹽（HCO3-）12 mmol/L，剩餘鹼（BE）-16。9。
凝血：凝血酶原時間（PT）23。1 s，凝血活酶時間（APTT）>100 s，凝血酶時間（TT）>100 s，纖維蛋白原（FIB）0。2 g/L。
血液學分析：RBC 2。0×1012/L，血紅蛋白指數（HGB）61 g/L，HCT 19。5%，PLT 82×109/L，WBC 38。2×109/L，D-二聚體（D-Dimer）>10000 ng/ml。
實驗室檢查
◆意識消失：靜脈輸注丙泊酚、靜脈注射咪達唑侖（1 mg）。
◆抗傷害（鎮靜）：間斷靜脈注射舒芬太尼（共20 μg）。
◆制動（肌松）：間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松（共8 mg）。
◆監測：超聲引導下左側橈動脈置管測定動脈壓和右頸內靜脈穿刺置管測定中心靜脈壓。
◆麻醉機呼吸機設定：潮氣量380 ml，呼吸14次/分，呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O，FiO2 100%。
麻醉方式：靜脈複合麻醉
◆廣泛出血：手術部分出血、動靜脈穿刺處滲血、血尿。
◆血管活性藥物：輸注去甲腎上腺素1。0~2。0 μg/（kg·min），血壓維持在115~120/50~75 mmHg，心率135~150 bpm，SpO2 98%~99%（FiO2 100%）。
◆液體治療和輸血：給予林格氏液3000 ml，20%白蛋白20 g，懸浮去白細胞紅細胞8。5 U，新鮮冰凍血漿1150 ml，冷沉澱25 U。
◆其他：罌粟鹼（解除肺動脈高壓）、氨甲環酸（抗纖溶）、烏司他丁（抗炎症介質和器官功能保護）、頭部低溫（腦復甦），5%碳酸氫鈉（糾正酸中毒）。
◆手術歷時71 min，術中失血量約5000 ml，尿量50 ml。
術後重症監護室（ICU）治療
14：20轉入ICU，接呼吸機輔助呼吸（PC-AC模式，潮氣量380 ml，呼吸14次/分，PEEP 5 cmH2O，FiO2 50%），血壓128/89 mmHg，給予去甲腎上腺素2。0 μg/（kg·min），心率150次/分，呼吸14次/分，體溫35。5 ℃，SpO2 94%。盆腔引流管通暢，可見大量血性液體引出。
術中情況及處理
血常規：Hb 53 g/L，HCT 15。9%，PLT 32×109/L。凝血：APTT 52。0 s，PT 14。0 s，TT 23。3 s，FIB 1。01 g/L。動脈血氣（FiO2 50%）：pH 7。216，PaO2 73。3 mmHg，PaCO2 45。7 mmHg，鉀4。02 mmol/L，離子鈣0。768 mmol/L，HCO3- 18。1 mmol/L，乳酸10。3 mmol/L，陰離子間隙16。1 mmol/L，BE -8。76。
床旁超聲顯示：左肺後側壁肺泡胸膜綜合徵（PLAPS）點可見B7線，右心增大，呼吸機輔助呼吸，劍突下下腔靜脈寬度9 mm，呼吸變異度約80%。
輔助檢查
◆針對腦復甦，採取維持亞低溫、鎮靜鎮痛、脫水等措施。
◆積極進行抗體休克治療及血流動力學管理：容量管理（輸血41。5 U、輸液、白蛋白、連續性腎臟替代治療）、血管活性藥物應用（去甲腎上腺素、特立加壓素）、加強心肌收縮力（多巴酚丁胺）、烏司他丁（抗炎症介質和器官功能保護）。
◆凝血障礙處理：補充新鮮冰凍血漿（5850 ml）、冷沉澱（56 U）、血小板（2個治療單位）、纖維蛋白原3 g、氨甲環酸。
◆器官功能支援保護治療：肺保護性通氣策略、連續性腎臟替代治療（持續72 h）、質子泵抑制劑、烏司他丁等。
◆其他：（1）維持水電解質酸鹼平衡和內穩態。（2）使用罌粟鹼，糾正肺動脈高壓。（3）應用美羅培南，預防感染。
術後第4天，患者清醒，脫離呼吸機並拔除氣管導管，患者凝血功能正常，拔除硬膜外導管。術後第7天，患者從ICU轉入產科病房繼續治療。
病例討論
（1）孕產婦產時危急狀態如何處理？
（2）羊水栓塞的診斷依據是什麼？
（3）如何基於羊水栓塞的病理生理改變進行急救處理？
（4）羊水栓塞患者緊急手術的麻醉處理如何實施？
ICU治療方案
本期內容整理自中華醫學會第27次全國麻醉年會
圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）
