肛瘻診治中國專家共識（2020版）

肛瘻是結直腸肛門外科專業領域中最常見的疾病之一，多數為肛門直腸周圍間隙膿腫破潰或引流後形成。由於其病理變化的複雜多樣性，部分患者的臨床療效並不樂觀，甚至可能出現嚴重的手術併發症，包括肛瘻遷延不愈或出現不同程度的排糞失禁等，明顯影響患者生活質量，甚至導致殘疾。

肛瘻是指肛管直腸與肛門周圍面板的異常感染性瘻管，瘻管內壁為腺上皮組織或肉芽組織。80%-90%的肛瘻是由於肛門的隱窩腺原發性或繼發性感染形成肛門直腸周圍間隙膿腫，少部分肛瘻患者無明顯的肛門直腸周圍膿腫過程，應當注意特殊原因引起的肛瘻，如克羅恩病、特殊感染、創傷、惡性腫瘤等。肛瘻可發生於任何年齡，20-40歲年齡段相對高發，男性發病率高於女性。

中國醫師協會肛腸醫師分會臨床指南工作委員會組織國內部分專家，基於國內外文獻，就肛瘻的病理型別、診斷評估、手術治療和術後傷口管理等進行反覆討論，形成本專家共識，以對肛瘻診治提供臨床指導意見。

表 證據質量等級及推薦強度表

1·肛瘻的分類

肛瘻的分類方法較多，

Parks肛瘻分類法按照瘻管走行與肛門括約肌的關係進行分類，

以此為依據，絕大多數肛瘻可以歸入下列4型：

（1）I型：括約肌瘻，主瘻管由內口穿過內括約肌，再經過內外括約肌間平面肛周面板，部分支管可沿括約肌間平面延伸；

（2）Ⅱ型：經括約肌瘻，主瘻管由內口穿過內括約肌和外括約肌，經坐骨直腸窩到達面板，瘻管高低決定其累及括約肌的程度；

（3）Ⅲ型：括約肌上瘻，主瘻管經內口穿過內括約肌，再經括約肌間平面向上越過恥骨直腸肌，然後向下經坐骨直腸窩到面板；

（4）Ⅳ型：括約肌外瘻，內口位於肛提肌平面的上方，瘻管穿過腸壁及外括約肌深部，然後經坐骨直腸窩到達面板。

依據肛瘻治療的困難程度，可將肛瘻分為單純性和複雜性肛瘻。

（1）複雜性肛瘻：包括括約肌外瘻、括約肌上瘻、涉及>30%肛門外括約肌範圍的經括約肌瘻、馬蹄型瘻、女性患者的前側經會陰複合體的肛瘻以及合併炎性腸病、放射性腸炎、惡性腫瘤、肛門節制功能不全、慢性腹瀉等的肛痿；

（2）單純性肛瘻：包括低經括約肌肛瘻和涉及<30%外括約肌範圍的經括約肌肛瘻等，不包括上述危險因素。相對單純性肛瘻，複雜性肛瘻治療困難，容易造成副損傷，遺留肛門節制功能障礙，且複發率高。

2·肛瘻的診斷與評估

·術前評估：

包括病史和症狀體徵、對於複雜性肛瘻等樓管不明者採用CT（超聲）等進行輔助檢查、樓管X線造影、超聲檢查、CT樓管呈現、MRI檢查等方式判定患者病症，充分了解患者病情。

·術中評估：

重視肛瘻的術中檢查評估，以權衡肛門功損傷和治癒肛瘻之間的利弊關係，從而最終決定手術方式。在麻醉後、決定手術方式前，應用觸診、探針檢查或染色等方法進一步明確肛瘻內口位置、瘻管走向及其與肛門括約肌的關係等。

3·肛瘻的治療

肛瘻手術治療的目標是消除肛瘻內口和上皮化的瘻管，最大限度減少對肛門括約肌的損傷。可選擇的手術方式分為損傷括約肌的手術（包括肛瘻切開術、肛瘻切除術和肛瘻掛線術等）與保留括約功能的手術（主要包括括約肌間瘻管結紮術直腸黏膜肌瓣推進修補術、肛瘻鐳射閉合術、影片輔助肛瘻治療術、肛瘻栓技術、纖維蛋白膠技術、脂肪源性幹細胞移植技術等）。

>>>損傷括約肌的手術：

包括肛瘻切開術（推薦等級1B。對於括約肌間瘻和低位經括約肌瘻是安全有效的，其治療成功率可達90%）；肛瘻切除術（推薦等級1B，在治療低位肛瘻時效果等同肛瘻切開術，但損傷較大，有一定的肛門失禁率）；肛瘻切開袋形縫合術（推薦等級1B。有出血少、疼痛小，術後癒合快的特點）；肛瘻掛線術（推薦等級1B。是最早的肛瘻手術方式，對高位複雜性肛瘻有效率達90%）。

>>>保留括約肌功能的手術：

包括括約肌檢漏管結紮術（推薦等級1B。創傷小，保留了括約肌功能，治癒率達61%-94%）；直腸黏膜肌瓣推進修補術（推薦等級1B，可用於治療簡單、複雜和複發性肛瘻，治癒率達66%-87%）；肛瘻鐳射閉合術（推薦等級1C。受樓管長度影響，治癒率達71%-82%）；影片輔助肛瘻治療術（推薦等級1C。有創口小、直視下操作、不損傷括約肌的特點）。

>>>生物可吸收材料：

包括肛瘻栓（推薦等級2B）、纖維蛋白膠（推薦等級2B）。

>>>保守對症治療：

推薦術後多次復發、瘻管走向複雜、術後出現排糞失禁可能性較大、症狀相對較輕的患者（推薦等級1C）。

4·克羅恩病肛瘻的處理

克羅恩病肛瘻是克羅恩病在直腸肛門部的表現之一，是克羅恩病的侵襲性感染所致，瘻管壁為肉芽組織。克羅恩病肛瘻佔所有肛瘻的10%~20%。基於其病因、病理、預後等特殊性，治療原則建議在多學科診療模式下施行以內科保守治療為主、外科治療為輔的個體化治療，外科治療的主要目標是治療併發症。

>>>內科治療

：包括生物治療，可用英夫利昔單抗、阿達木單抗免疫抑制劑治療，可用硫唑嘌呤、環孢素、6巰嘌呤等；抗生素治療，可用甲硝唑、氟喹諾酮類等。（推薦等級1C）

>>>外科干預

：外科干預的主要目標是引流膿腫，可以切開引流或掛線引流，外科引流結合藥物治療可以促進克羅恩病肛瘻的癒合。對於克羅恩病所致的嚴重肛周感染、頑固性敗血症者，可考慮行轉流性腸造口；反覆感染、手術等所致直腸狹窄、肛門失禁者也可考慮行直腸切除手術。（推薦等級1C）

5·肛瘻術後管理

肛瘻患者術後傷口管理非常重要，其目的是保持引流通暢，及時祛除異物和壞死組織，減少區域性汙染，促進肉芽組織正常生長，保證創面從深開始癒合不留殘腔，避免淺層創面和面板組織提前癒合。

良好的術後傷口管理包括完善止痛，可以降低肛瘻的複發率、減輕患者痛苦、縮短住院時間。在換藥前對患者的病情及術式要有全面的認識，根據不同的創面和術式進行有效的處理，換藥時動作當輕柔，避免再次對創面的損傷，降低患者對換藥的不適感。肛瘻術後傷口換藥在首次排糞後或術後48h開始，患者在排糞後給予坐浴。

術後4~6周內，傷口分泌物較多，建議每天檢查清洗創面，祛除異物及壞死組織，更換引流材料，保持引流通暢。掛實線患者要注意觀察“掛線”的張力，2~4周後如線還未脫落，可適度牽拉，必要時可重新紮緊或直接切開；對掛虛線的患者，可進行沖洗瘻管，根據目的適時去除或收緊掛線術後6周，傷口基本癒合，應該減少對創面的激，注意觀察傷口有無創緣面板內翻、粘連、假性癒合等，及時處理以減少復發。

參與本共識討論和撰寫的專家組成員（按姓氏的拼音首字母排序）：高峰（聯勤保障部隊第九四〇醫院）、李凡（陸軍軍醫大學大坪醫院）、李海（寧夏醫科大學總醫院）、劉寶華（陸軍軍醫大學大坪醫院）、錢群（武漢大學中南醫院）、邵萬金（江蘇省中醫院）、童衛東（陸軍軍醫大學大坪醫院）、屠世良（浙江省人民醫院）、王振軍（首都醫科大學北京朝陽醫院）、王忠誠（成都肛腸病專科醫院）、魏東（聯勤保障部隊第九八九醫院）、楊向東（成都肛腸病專科醫院）、張小元（甘肅中醫藥大學附屬醫院）、張妍生（甘肅省婦幼保健院）、趙克（火箭軍總醫院）