【第799期】案例丨張春雲：醫療機構未盡提示檢查義務致“唐氏綜合徵”患兒出生構成侵權
作者簡介
張春雲
現任淮安市清江浦區人民法院審管辦副主任。
醫療機構未盡提示檢查義務致“唐氏綜合徵”患兒出生構成侵權
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法條索引
《中華人民共和國侵權責任法》
第二條 侵害民事權益，應當依照本法承擔侵權責任。本法所稱民事權益，包括生命權、健康權、姓名權、名譽權、榮譽權、肖像權、隱私權、婚姻自主權、監護權、所有權、用益物權、擔保物權、著作權、專利權、商標專用權、發現權、股權、繼承權等人身、財產權益。
第五十五條 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
《產前診斷技術管理辦法》
第十七條 孕婦有下列情形之一的，經治醫師應當建議其進行產前診斷：（一）羊水過多或者過少的；（二）胎兒發育異常或者胎兒有可疑畸形的；（三）孕早期時接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質的；（四）有遺傳病家族史或者曾經分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒的；（五）年齡超過35週歲的。
《中華人民共和國母嬰保健法》
第十八條 經產前診斷，有下列情形之一的，醫師應當向夫妻雙方說明情況，並提出終止妊娠的醫學意見： （一）胎兒患嚴重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴重缺陷的；（三）因患嚴重疾病，繼續妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴重危害孕婦健康的。
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裁判要旨
孕婦患有“唐氏綜合徵”胎兒，本身與醫院醫療行為無關。但在醫療服務合同關係建立後，對35週歲以上的高齡孕婦，醫院有義務提示其進行“唐氏綜合徵”的相關診斷。醫院未建議其進行產前診斷，違反法定義務及產前診斷的規範要求，使孕婦喪失發現胎兒異常、對胎兒缺陷採取診療措施或及時終止妊娠的機會，侵犯孕婦及其丈夫的知情選擇權，應當承擔賠償責任。同時，醫院的賠償範圍應以患兒父母因撫養“唐氏綜合徵”患兒比撫養正常嬰兒額外支出的護理費用以及精神損害撫慰金為限。
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基本案情
原告：張某某、劉某某。
被告：淮安市某醫院。
2013年12月18日，37週歲張某某因“停經47天”，到淮安市某醫院門診就診。爾後，其一直在淮安市某醫院門診進行產前檢查、予中藥保胎治療。2014年7月31日，張某某入住淮安市某醫院。當日7時55分，張某某分娩出一女嬰，取名劉某。2014年8月5日，張某某出院。
2014年8月22日，劉某經淮安市第二人民醫院彩超心動圖檢查提示：先天性心臟病、過渡型心內膜墊缺損、三尖瓣中量返流、肺動脈高壓。2014年9月5日，劉某經淮安市婦幼保健院查染色體核型，被診斷為小兒唐氏綜合徵。
2017年8月29日，淮安市清江浦區衛生和計劃生育委員會受理劉某與淮安市某醫院醫療糾紛案件後，委託淮安市醫學會對劉某醫療事故爭議進行技術鑑定。2017年9月21日，淮安市醫學會出具鑑定結論認為醫方的過錯診療行為與患有唐氏綜合徵的患兒的出生存在因果關係，其參與度為主要因素。為此，劉某支付鑑定費1700元。雙方收到此鑑定意見後，未向江蘇省醫學會再次申請鑑定。
2017年11月30日，張某某、劉某某（劉某父親）以淮安市某醫院違反診療常規，未建議張某某進行產前診斷檢查，導致劉某的唐氏綜合徵在胎兒期未被檢出，侵害其知情權、優生優育選擇權為由向淮安市清江浦區人民法院提起訴訟，請求判令：淮安市某醫院賠償張某某醫療費18554。20元、誤工費68000元、護理費1015200元、營養費9210元、住院伙食補助費216元、交通費4000元、特殊撫養費554520元、合計1669700。20元的90%計1502730。10元，並賠償鑑定費1700元、精神撫慰金10萬元。
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裁判結果
淮安市清江浦區人民法院於2018年5月18日作出（2017）蘇0812民初10648號民事判決：一、被告淮安市某醫院於本判決生效後十五日內一次性賠償原告張某某、劉某某護理費、精神撫慰金、交通費、鑑定費合計501900元；二、駁回原告張某某、劉某某的其他訴訟請求。原、被告均未在法定期限內提出上訴，該判決已發生法律效力。
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裁判理由
法院生效裁判認為：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。診療行為，是指醫療機構及其醫務人員藉助其醫學知識、專業技術、儀器裝置及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫療美容以及為此服務的後勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動的總和。醫務人員的注意義務，是指醫務人員在醫療活動中，應該具有高度的注意，對患者盡到最善良的謹慎和關心，以避免患者遭受不應有的危險或損害的責任。
我國《母嬰保健法》規定國家建立婚前保健、孕產期保健制度，防止或者減少出生缺陷，提高出生嬰兒健康水平。公民享有母嬰保健的知情選擇權。國家保護公民獲得適宜的母嬰保健服務的權利。張某某懷孕後前往淮安市某醫院檢查、治療，雙方建立醫療服務關係。張某某懷有“唐氏綜合徵”胎兒，與淮安市某醫院醫療行為無關。但淮安市某醫院醫務人員在對張某某孕期檢查過程中，應當向張某某、劉某某盡到篩查告知義務，尤其是對“唐氏綜合徵”的檢查，然而，淮安市某醫院醫務人員未告知亦未進行專業的篩查，影響張某某、劉某某的及時選擇，對患有“唐氏綜合徵”劉某的出生，淮安市某醫院存在過失，參與度為主要因素。淮安市某醫院未履行告知其進行產前診斷的義務而造成的張某某、劉某某知情權在一定程度上的受損，為此酌情確定淮安市某醫院承擔主要責任。
因知情權受損以及“唐氏綜合徵”劉某的出生，給張某某、劉某某日後撫養孩子增加艱辛與困難，並造成精神損害，以及與撫養正常兒童相比額外支出更多的財產費用。因此，本案的賠償範圍應界定為張某某、劉某某因撫養劉某比撫養正常嬰兒額外支出的護理費用以及對張某某、劉某某的精神損害撫慰金。劉某出生時就患有“唐氏綜合徵”，並非基於淮安市某醫院的醫療行為而產生，與醫療行為無因果關係。
醫療費屬於張某某進行懷孕檢查治療、分娩及劉某檢查治療產生的費用。張某某懷孕期間誤工費、劉某某誤工費、張某某的營養費和住院伙食補助費、劉某的營養費和住院伙食補助費，屬於張某某懷孕、分娩期間應當產生的費用，以及劉某自身疾病所產生的費用，不屬於淮安市某醫院侵犯張某某、劉某某知情權產生的損失，故對張某某、劉某某要求淮安市某醫院承擔前述的各項費用，均不予支援。關於交通費，不屬於淮安市某醫院侵犯張某某、劉某某知情權產生的損失，本不應支援。鑑於淮安市某醫院認可張某某、劉某某為鑑定支付交通費200元，故認定交通費200元。關於鑑定費，張某某、劉某某為鑑定支付費用1700元，應予支援。
關於對劉某的護理費的請求，基於劉某的身體狀況事實，撫養劉某要比撫養正常兒童支出額外多的費用，且屬於因淮安市某醫院在一定程度上侵犯張某某、劉某某知情權而產生的損失，故對該項請求予以支援。鑑於張某某、劉某某在撫養劉某時需比撫養正常兒童產生的額外多的護理費用的金額無法精確計算，考慮到淮安市某醫院並非是完全、絕對的侵犯了張某某、劉某某的知情權，故酌情確定淮安市某醫院一次性賠償張某某、劉某某護理費46萬元、精神撫慰金4萬元。張某某、劉某某主張的特殊教育費，與淮安市某醫院侵犯知情權無關，不予支援。
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案例評析
本案系因醫院未盡診療告知義務侵犯患兒父母知情選擇權所引發的侵權責任糾紛。該案的裁判為類案的審理提供了思路。具體而言，該案審理過程中重點解決了以下三個問題：一是本案淮安市某醫院是否構成侵權；二是如果構成侵權，侵犯的是誰的何種權利；三是如果構成侵權，侵權責任應當如何承擔。
上述三個法律問題相互關聯，判斷淮安市某醫院是否構成侵權，必須從侵權責任的構成要件上去具體分析，因此不可避免的去討論侵犯了誰的何種權益，第二個法律問題確定後，第三個法律問題也就迎刃而解。
《侵權責任法》第二條規定：“侵害民事權益，應當依照本法承擔侵權責任。本法所稱民事權益，包括生命權、健康權、姓名權、名譽權、榮譽權、肖像權、隱私權、婚姻自主權、監護權、所有權、用益物權、擔保物權、著作權、專利權、商標專用權、發現權、股權、繼承權等人身、財產權益。”該條規定了侵權責任法所保護的法益範圍。所謂“民事權益”包括民事權利與民事利益。雖該條第二款採取了列舉的方式對侵權責任法所保護的民事權利加以確定，但該款最後“等人身財產權益”表明該列舉並非窮盡性的，也就是說侵權責任法對其所保護權益的範圍，沒有在立法上作出嚴格的限制，即便在第二條第二款列舉的具體權利之外的其他權利和利益受到侵害，也可以納入侵權責任法的保護範圍。
雖然《侵權責任法》第二條第二款所列舉的權利主要是指合同債權以外的絕對權，但這並不意味著相對權就不受侵權責任法的保護。相對權一般不宜由侵權責任法保護是因為相對權並不具有絕對權的公示性與對抗效力，一般難以為第三人所知悉，如果相對權不作區分都納入到侵權責任法的保護範圍，第三人可能動輒就要承擔侵權責任。但如加害人明知他人的相對權存在，仍惡意去侵犯他權利的，應當承認侵權責任的成立。對此，侵權責任法第五十五條就作出了例外規定。
《侵權責任法》第五十五條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。” 該條是對醫務人員說明提示義務以及患者知情同意權的規定。此處患者的“知情同意權”就是患者基於醫療服務合同關係所享有的相對權。
一般來講，患者的知情同意權包括：充分知情權和自行決定權。醫療機構告知義務的範圍主要是對患者作出決定具有決定性影響的資訊。根據《侵權責任法》第五十五條規定，侵害患者知情同意權侵權責任的構成要件包括：1、行為違法；2、損害事實；3、因果關係；4、主觀過錯。
本案中，淮安市某醫院的行為符合上述要件，構成侵權。
第一，淮安市某醫院未建議原告張某某進行唐氏綜合徵的產前診斷，行為違法。衛生部2002年9月24日所頒佈的《產前診斷技術管理辦法》第十七條規定：“孕婦有下列情形之一的，經治醫師應當建議其進行產前診斷：（一）羊水過多或者過少的；（二）胎兒發育異常或者胎兒有可疑畸形的；（三）孕早期時接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質的；（四）有遺傳病家族史或者曾經分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒的；（五）年齡超過35週歲的。” 第二十二條規定：“開展產前檢查、助產技術的醫療保健機構在為孕婦進行早孕檢查或產前檢查時，遇到本辦法第十七條所列情形的孕婦，應當進行有關知識的普及，提供諮詢服務，並以書面形式如實告知孕婦或其家屬，建議孕婦進行產前診斷。”依據《產前診斷技術管理辦法》第十七條的規定，對35週歲以上的高齡孕婦，醫院有義務提示其進行唐氏綜合徵的相關診斷，而並不以檢查異常發現胎兒存在缺陷為前提。
有必要著重說明的是，《產前診斷技術管理辦法》第十七條所規定的“產前診斷”不同於“產前檢查”。產前檢查以孕婦與醫院之間因掛號所建立的醫療保健服務合同為前提，是醫療服務機構基於合同為妊娠期婦女提供的一系列醫療護理建議和措施，目的是透過對孕婦和胎兒的監護及早預防和發現併發症。產前診斷是指在出生前對胚胎或胎兒的發育狀態、是否患有疾病等方面進行檢測診斷，其目的是在出生前發現異常，以便使父母能夠了解妊娠狀況，對可治療性疾病選擇適當時機進行宮內治療，對不可治療性疾病，保證父母的知情選擇權，促使父母能夠在分娩前儘早終止妊娠，以防止缺陷兒的出生。目前，唐氏綜合徵最常規的排查手段“唐氏篩查”，系產前檢查而非產前診斷。唐氏篩查僅是化驗孕婦血液中的甲型胎兒蛋白（AFP）、人類絨毛膜性腺激素（β-HCG）的濃度，並結合孕婦的年齡，運用計算機精密計算出孕婦懷有唐氏綜合徵胎兒的危險性，只是一種風險評估。如果化驗結果表明的機率大於正常參考值1/270，則僅表示胎兒患唐氏綜合徵的機率較高，並非確診胎兒即患有唐氏綜合徵。經唐氏篩查高風險的孕婦還需透過“羊水穿刺”或“無創DNA”等產前診斷方法進行染色體核型分析來確診胎兒是否患有唐氏綜合徵。
依據《產前診斷技術管理辦法》第十七條的規定，對35週歲以上的高齡孕婦，醫院有義務提示其進行唐氏綜合徵的相關診斷。本案中，張某某懷孕時為37週歲，為高危妊娠，淮安市某醫院應當建議其進行無創DNA檢測或羊水穿刺等產前診斷。也就是說即便張某某在淮安市某醫院進行常規產前檢查時未發現異常，淮安市某醫院也有義務提示或建議其進行唐氏綜合徵的相關診斷。但淮安市某醫院未建議其進行產前診斷，違反法定義務及產前診斷的規範要求，行為違法。
第二，兩原告遭受了精神上的損害及財產上的損失。確定是否有損害事實，首先要確定的是淮安市某醫院未建議原告張某某進行唐氏綜合徵的產前診斷侵犯了誰的權利？是缺陷嬰兒的權利還是缺陷嬰兒父母的權利？缺陷嬰兒不是被侵權人。這是因為嬰兒自懷胎受孕自始即患殘障，其殘障非因醫生過失所引起，侵權行為法的任務在於保護人身的完整性不受侵害，不在於防止殘障者的出生。出生缺陷的患兒一般均患有先天性疾病，該疾病並非基於醫療機構的醫療行為產生，而是來自於父母的遺傳基因或其自身的生長髮育畸形所致。從生命理論角度而言，生命縱有缺陷，也不能因此低估生命的價值，不能說錯誤的出生是一種損害；沒有任何人包括未出生的孩子有權請求被他人殺死。因此醫生並沒有違反對缺陷嬰兒的義務。
缺陷嬰兒的父母是被侵權人。《母嬰保健法》第十八條規定：“經產前診斷，有下列情形之一的，醫師應當向夫妻雙方說明情況，並提出終止妊娠的醫學意見：（一）胎兒患嚴重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴重缺陷的；（三）因患嚴重疾病，繼續妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴重危害孕婦健康的。”如前所述，對35週歲以上的高齡孕婦，醫院有義務提示其進行唐氏綜合徵的相關診斷。同時，《母嬰保健法》第十八條規定了如胎兒患嚴重遺傳性疾病或有嚴重缺陷，醫療機構應當向父母提出終止妊娠的建議。既然法律如是規定，父母即享有選擇是否終止妊娠的權利。誠然，即便醫療機構發現胎兒患有唐氏綜合徵並向父母提出終止妊娠的建議，父母也並不當然會選擇終止妊娠。但無論如何，選擇權是在父母而不是醫院。且一般情況下，對於確診患有唐氏綜合徵的胎兒，理性的父母大多都會選擇終止妊娠。淮安市某醫院未能嚴格遵循醫學規範要求，未嚴格履行法定義務，提示原告張某某進行唐氏篩查和診斷，使原告張某某喪失了發現胎兒異常、對胎兒缺陷採取診療措施或及時終止妊娠的機會，侵犯了兩原告的知情選擇權。
確定是否有損害事實，其次要確定的是兩原告遭受了何種損害？淮安市某醫院未提示原告張某某進行唐氏篩查和診斷，使原告張某某喪失了發現胎兒異常及時終止妊娠的機會，而生育了一個患有唐氏綜合徵的嬰兒，使得兩原告生育健康嬰兒的願望無法實現，無疑會產生精神痛苦，對兩原告造成精神損害。同時，唐氏綜合徵的嬰兒患兒劉某，生活需要特殊照顧，需要他人特殊護理，給兩原告日後撫養孩子增加了艱辛與困難，勢必產生比撫養正常兒童所額外支出的護理費用，給兩原告造成了財產損害。
需要特別說明的是，父母不能就其對孩子撫養應支出的一般費用向醫院主張賠償。這是因為就嬰兒的出生不管其是否有缺陷，或是否在計劃之內，對父母而言都並非損害；基於出生而產生的親屬法上特殊撫養照顧義務不能單獨抽取出來，而主張其對子女的付出是一種損害。父母向醫生請求其依法應當為承擔的撫養費，系以子女為損害，即以子女為“損害之源”，乃對子女為無價值的評價，醫生為避免負擔撫養費，必會採取防禦措施，勸使父母實施人工流產，以除去發展中的生命，侵害人之尊嚴及生命價值。
第三，淮安市某醫院未履行告知義務是兩原告遭受精神和財產損害的原因。醫務人員在醫療活動中，應該具有高度的注意，對患者盡到最善良的謹慎和關心，以避免患者遭受不應有的危險或損害。兩原告正是基於對淮安市某醫院在醫療領域的專業性和技術性對其醫務人員診療活動產生信賴，基於該信賴而相信其義務人員的檢查和診斷結果。但是淮安市某醫院的醫務人員未盡提示檢查義務，使兩原告喪失了發現胎兒異常和及時終止妊娠的機會，造成精神損害和財產損失。被告的違法行為與原告權利被侵害所產生的損害後果之間具有因果關係。
第四，被告淮安市某醫院主觀上存在過錯。根據《產前診斷技術管理辦法》第十七條規定，孕婦年齡超過35週歲應當建議其進行產前診斷（包括NT、無創DNA檢測、羊水穿刺、彩超系統檢查等）。原告張某某從早孕開始在淮安市某醫院多次就診檢查，但淮安市某醫院未建議其行產前診斷，導致患兒的唐氏綜合徵在胎兒時期未檢出，淮安市某醫院的行為違反了診療技術規範的相關要求，存在過錯。
綜上，淮安市某醫院未建議原告張某某進行產前診斷，違反了法定義務及產前診斷的規範要求，侵犯了兩原告的知情選擇權，應當承擔侵權責任。
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淮安清江浦法院
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