國際前沿丨一種治療高度角膜散光的新術式:針狀瞳孔成形術

背景導讀

“便捷、低成本、僅需高超的縫線技術,針狀瞳孔成形術(PPP)這種創新的術式為許多角膜散光患者帶來了改變,小孔徑光學的創意不僅簡單,而且在高度散光的情況下也效果卓然。”

PPP的理念不難理解,小口徑瞳孔使光學通路的光線匯聚過程變得簡單,而且在高度散光的情況下可減少散光導致的光線散射,具有視覺優勢。然而,PPP的手術步驟對於手術醫生的操作技巧和經驗掌握具有較高的要求,往往需要醫生花大量的時間學習和實踐。PPP術式的主要創始人、

來自Dr.Agarwal’s眼科醫院和眼科研究中心的Amar Agarwal教授

,及其合作者、來自

荷蘭創新眼外科研究所的Jack S. Parker教授

與大家分享了PPP的操作技巧,幫助大家在較短時間內掌握獨立開展手術的能力。

國際前沿丨一種治療高度角膜散光的新術式:針狀瞳孔成形術

散光的形成與PPP手術的臨床應用

散光

是指眼在各條子午線的屈光力參差不齊,平行光線進入眼內後不能聚焦於一點。Alpha角(即視軸與光軸之間的距離)和Kappa角(瞳孔軸與視軸之間的距離)與散光的發生有關。光衍射效應也參與散光形成,即當瞳孔直接小於1。5mm時,自然光線彎曲成波形進入眼內。史泰-克勞福德效應(Stiles-Crawford effect,SCE)是光感受器的一種光學特性,它指的是視錐細胞的方向敏感性。此外,散光還與視錐細胞及視杆細胞的作用功能相關。

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PPP

是近年來治療

嚴重角膜散光

的一種有效方法,其問世,基於多項技術的升級變革。自從 McCannel 教授開創虹膜縫合技術,Siepser教授在其基礎上改良創新,國際上有許多學者在這一領域開創了先河。如Ogawa教授帶來了環扎術,Ike Ahmed教授創立了McAhmed縫合技術,Priya Narang創新性地發明了四環單結瞳孔成形術,由此為PPP的問世奠定了重要基礎。

目前針孔人工晶體在全球許多地方都逐漸普及,但在部分地區還沒有獲得FDA的批准,考慮到該手術較好的臨床效果和患者的實際需求,Amar Agarwal教授發明了一項透過縫合虹膜產生針孔大小的瞳孔,自然重建針孔視覺通路的最新技術。

最早發表的關於該手術技術的研究成果獲得了許多眼科專家的關注,由於先前的穿透性角膜移植術或角膜切開術而導致的超過10D甚至20D的不規則散光,給患者的術後視覺恢復帶來了巨大影響。相關手術技術的創新研發和應用,讓患者的術後視力得到了改善,部分患者獲得了高於20/40(0。5)的未矯正視力,具有較好的視覺質量。

此外,PPP手術具有較高的成本效益,手術過程主要使用了已經廣泛普及的縫線,手術帶來的結構影響很容易逆轉,透過鐳射虹膜縫線無需手術即可完成。這些優勢啟發醫生開始學習PPP,Amar Agarwal教授和Jack S。 Parker教授也在國際會議上和雜誌文章中陸續分享了學習過程中遇到的一些困難和獲得的見解。

PPP的治療過程與手術技巧

對患者完善相關眼科檢查後,透過縫合技術將瞳孔直徑調整為1。5mm時,可有效改善聚焦狀態,並可提高視網膜的成像質量。治療過程中利用普爾欽斑(purkinje image),即基於普爾欽斑點的人眼視線方向檢測進行評估。手術過程包括

人工晶狀體懸吊、瞳孔成形術等,並使用瞳孔標記針、玻璃體切除用探針輔助調整理想瞳孔大小

等操作。

國際前沿丨一種治療高度角膜散光的新術式:針狀瞳孔成形術

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PPP的手術技巧

1。針孔大小是很重要的。大多數患者的理想寬度是1。5mm(圖1a)。再大一點,針孔孔徑的優勢就會減弱。如果太小,視覺敏感度會受到限制(圖1b)。

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圖1。 將瞳孔控制為直徑1。5mm的患者術後裸眼視力達到了20/20(圖a)。將瞳孔控制為直徑小於1mm的患者術後裸眼視力為20/80(圖a)。

2。圓心也很重要,針孔孔徑應該圍繞虹膜中心形成。偏離中心的針孔大小瞳孔與偏離中心的多焦點人工晶狀體對視覺同樣有影響,會導致視力下降等併發症(圖2)。

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圖2。 偏離中心的針孔瞳孔(a)和在中心的針狀瞳孔(b)。

3。使用兩側包圍縫合。瞳孔兩側必須緊密縫合,否則當術前或術中散瞳劑效果消失時,患者可能將經歷不對稱再擴張(圖3)。

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圖3。 中心定位,大小合適的針狀瞳孔。但是該患者只縫合了黃色箭頭的一側。術後,患者經歷了不對稱的再擴張,導致淚滴狀瞳孔的出現,瞳孔直徑擴大。為了防止這種情況發生,應該在瞳孔的兩側進行對稱的縫合。

4。採用微型鉗方便縫合。既往手術方案描述了一種兩端縫合技術,一根縫合針穿過遠端虹膜,一根26號縫合針穿過近端虹膜,然後將這兩根針連線在一起,再一同從眼睛中取出。然而,26號針經常在虹膜近端造成大的針道孔,這對外表美觀和視覺功能可能有一定影響(圖4a)。因此,建議將26號針替換為25號微型鉗,可用於將縫合針從眼內拿出(圖4b)。目前,手術專家建議使用的是30號針頭,體積更小,對虹膜的創傷也更小。

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圖4。 圖a中患者使用了26號針對接縫合,在虹膜周圍可以看到針孔痕跡;圖b顯示,當使用微型鉗代替縫合針時,美觀性大大改善。

5。考慮聯合超聲乳化和人工晶狀體植入術。對於需要進行白內障手術的患者來說,手術過程考慮聯合超聲乳化和人工晶狀體植入術,是一個比較好的選擇。

小瞳孔患者案例分享

一例小瞳孔患者術前裸眼視力為5/60,最佳矯正視力為6/24(+3。75DS/-9。75DC×97°);經4通道瞳孔成形術治療後,術後第4天裸眼視力為6-24,最佳矯正視力提高到6/12(-1。00DS/-1。00DC×90°)。眼前節OCT中可見瞳孔直徑明顯變大。

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小瞳孔高眼壓的處理方式

小瞳孔患者還可出現高眼壓症狀,並引起頭痛、噁心等不適。針對這些症狀,可使用縮瞳劑對症治療。縮瞳劑可直接作用於副交感神經節後神經纖維所支配的效果器官,透過縮瞳作用使虹膜向中心拉動,虹膜根部變薄,從而使處於虹膜周圍的前房角間隙變大,房水易於進入鞏膜靜脈竇,進而降低眼壓。此外,還可放鬆懸韌帶,調節痙攣。因此臨床工作中,應針對患者出現的症狀、其發病機理,充分理性分析後,採取正確有效的對症治療。

未來展望

PPP對眼前段手術的發展和應用是一個重要的補充。基於這個手術,眼科醫生第一次能夠為無法或不願意配戴硬性隱形眼鏡的嚴重、不規則、波動散光患者提供一些可行的解決方案。手術過程又快又簡單。由於不需要專門的檢查或手術裝置,它可以輕鬆地整合到大多數手術操作中。

此外,這種手術很容易被患者接受。因為患者可以直觀地瞭解針狀瞳孔帶來的視覺改善。對於手術效果有疑慮的患者,醫生可以讓他們在術前嘗試短期外用匹羅卡品,然後詢問患者用藥後產生的瞳孔縮小是否改善了他們的視力,如果是,他們是否願意透過手術長期保持這種效果。

PPP具有可預測的手術效果,並且可以很容易地在術前證明,使患者對手術過程有切實的瞭解和預期。對於沒有其他治療方案選擇的患者,該手術方式也是安全、可逆和高效的。經過一段短期的手術學習,該手術方式有望成為常規眼的外科手術。既往應用經驗表明,大多數患者術後沒有併發症的發生,視覺質量出現很大改善。隨著手術技術的不斷完善,期待PPP可以取得更大的成功。

1。https://www。healio。com/news/ophthalmology/20210707/short-learning-curve-results-in-success-with-pinhole-pupilloplasty#:~:text=Pinhole%20pupilloplasty%20%28PPP%29%20was%20recently%20described%20for%20the,where%20the%20FDA%20has%20yet%20to%20approve%20them。

2。https://www。aao。org/clinical-video/pinhole-pupilloplasty

3。APAO2021會議,Amar Agarwal,《Pinhole Pupilloplasty – Technology Without Cost》