臨床管理制度 . 圍手術期安全管理制度

術後首次病程記錄幾小時完成

臨床管理制度 . 患者安全、醫療風險、糾紛防範制度（12）

文化體現，管理理念，工作準則

圍手術期安全管理制度

為確保圍手術期患者安全，保障醫療質量，現對我院手術患者圍手術期管理作如下要求：

一、手術及相關科室成立圍手術期安全管理小組，科主任任組長為第一責任人，成員含蓋醫療、護理等，要求職責分工明確。體現院科兩級管理，職能科室和臨床科室要有監督機制。

二、臨床科室關於圍手術期管理要求

（一）術前

1。凡需手術治療的病人及時完成手術前的各項準備和必須的術前檢查。包括：三大常規、 肝腎功能、血糖、乙肝、HCV、HIV、梅毒抗體、心電圖、胸片。年齡大的或合併有心、肺部疾病的必須查肺功能，須查心臟超聲、動態心電圖。凡三級以上根治性手術、四級手術估計出血量較大的須術前備血。

2。如發現檢查有異常，應及時彙報上級醫師或請相關科室會診，落實會診意見。對有高風險、高危患者需及時請麻醉科等相關科室評估。

3。術前討論：討論時間均在術前24小時內。二級以上手術必須按醫院手術討論制度要 求做術前討論。

4。術前溝通：主刀醫生術前應查房訪視病人、並完成相關記錄。手術同意書一二級手術 由管床醫師主持術前溝通和手術同意書簽字、三四級手術及高危高風險手術、年齡較大的患 者術前溝通及手術同意書簽訂必須由主刀實行。

5。術前小結：所有手術均應有術前小結，包括患者一般情況、術前診斷、診斷依據、手術指標、術前準備、術中注意事項、術後注意事項及手術參與人員。

6。計劃手術時間安排提前一天上午10點前電子申請經審批後通知手術室，急診手術及 時電話通知手術室做好準備。

7。手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的資訊準確無誤；同時完成手術部位的標記。

（1）涉及有雙側、多重結構、多平面部位的手術時，對手術側或部位做規範統一標記。標記 方法統一。（2）經治醫生在術前要明確手術切口位置。（3）標識時間為手術接病人患者離 開病房前。（4）統一使用黑色標記筆進行標記。

8。及時完成手術審批，管床醫生完成術前準備後，（包括病歷的列印簽字、溝通簽字）， 由具有審批權的醫師簽字審批，重大手術、急危重患者、特殊病員手術需向上報醫務科或業務院長審批。

9。參加手術人員必須在患者進入手術室後半小時內到達手術室實施術前準備。

（二）術中

1。手術醫生按時進入手術室按醫院《手術安全核查表》要求落實手術安全核查。並簽字。

2。原則上主刀醫生不能隨意更改，急需更改主刀醫生的必須術前與家屬進行溝通徵得家屬同意方可實施手術。術中有更改手術方式及重要器官切除的必須與家屬進行溝通並取得書面同意。

3。手術醫師替代方案（緊急情況下當主刀醫生無法繼續手術時經請示科主任同意釆取案實施替代，替代原則：

（1） 首先由有資質的一助完成；

（2） 有該手術級別許可權的與原主刀醫生同職稱醫師完成；

（3） 科主任指派的有該手術許可權的醫師；

（4） 特殊情況下科室無法落實主刀醫生替代的，由科主任請示醫務科，由醫務科指派對該手術有豐富經驗的醫師參加手術。

（三）術後

1。巡迴護士術畢提前15分鐘通知相關科室做好接收病人準備，由麻醉醫師、巡迴護士及護送人員將病人送返病房，麻醉醫師、巡迴護士向病房護士、管床醫生或值班醫生交接術中用藥、輸血輸液量及生命體徵及各種管道情況等。

2。術後醫囑應由手術醫師或由手術者授權委託的醫師開具。

3。術後生命體徵不穩定病人，原則上術後先送監護病房，待生命體徵平穩後轉回病房。

4。手術記錄應由主刀醫生按《病歷書寫規範》格式書寫，在術後24小時內完成（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。必須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容），術後及時完成術後首次病程記錄。術後生命指標變化必須記錄入病程記錄中。術後前三天每天必須要有查房及記錄，一次主刀醫師查房和記錄。

5。手術醫生或管床醫生在離開病房時必須將當日手術患者向值班醫生進行交辦。值班醫生必須巡視手術病人，生命體徵不穩定病人及時處理或向手術醫生、管床醫生彙報病情，並做好病程記錄。

6。術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

7。麻醉醫師術後至少隨訪病人一次，並記錄。

8。在術後適當時間，依照患者術後病情再評估結果，擬定術後康復、再手術或放化療等方案。

9。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家相關規定執行。

10。各科室制定大型手術、高危手術風險評估制度及及制定預防深靜脈栓塞、肺栓塞的常規與措施，進行培訓並嚴格執行。

本制度自發文之日起執行。