怎樣修練好中醫臨床基本功

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一個好的臨床中醫師，必須具備良好的臨床基本功。怎樣修煉好中醫臨床基本功？這是中醫教學、帶教與臨床工作中必須思考的問題， 也是經常有學生和同行向我請教與我探討的問題。 今天利用國慶長假休息的時間，把上世紀八十年代末自己聽王永炎院士講課時所記筆記中的有關內容和自己的理解、心得概括整理成文，一來以了撫今懷昔之念，二來希望同道能攻瑕索垢，不吝賜教。

中醫臨床基本功包括四診運用、辨證分析、立法處方和病歷書寫四項主要內容。首先，談談中醫臨床基本功的具體要求是什麼？

四診運用：

問診要注意傾聽主訴，善於抓住主症。對病史資料的蒐集要做到既確切又全面，在全面中抓重點。望診要在全面觀察病體外部神、色、形、態的同時，對舌診做重點的觀察。尤其對舌質、舌苔、舌態需仔細審視並著意加以描述。聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面，特別是對各種分泌物和排洩物氣味要做細緻的分辨。切診要求掌握好切脈、切腹的正確方法，切脈要做到三部九候，透過舉、尋、按反覆切摸以取得真實的脈象，對危急重症還要切人迎、趺陽脈。應強調問、望、聞、切的運用必須做到四診合參，如此才能對病人做縝密的觀察與全面的瞭解，以求見病知源，為辨證求因收集可靠而充分的材料。

辨證分析：

這是中醫臨床基本功最重要的一環。辨證分析的內容包括定病位、述病機、闡明證候屬性三個方面，書寫形式可仿效傳統醫案，也可用白話文加以描述，但從內容上都要求做到言之有理，理必有據，陳述簡明，表達正確。所謂言之有理，理必有據，就是運用中醫理論來分析證候。具體地說，是以陰陽五行、臟腑經絡學說的基本觀點為依據，闡明病因病機；根據八綱辨證、六經辨證、衛氣營血辨證等基本方法，透過綜合分析以定病位和證候屬性。

立法處方：

據證立法， 依法訂方，必須理法方藥貫穿一致。因此，治法的確定應與辨證的要求互相呼應，至於標本緩急、虛實補瀉、同病異治、異病同治以及因時、因地、因人制宜等，均應視具體證候的要求而定。處方要有章法，如六君子湯，一定要以人參（或黨參）君藥開頭，決不能把陳皮做第一味。藥味排列層次還要注意到配伍關係，一張處方的幾個組成部份使人看後一目瞭然。還有藥名、劑量的書寫要字跡清楚。

病歷書寫：

病歷也稱脈案或醫案。病歷書寫一定要體現中醫的特點。如病史部分當著力描述那些與確定病位和分辨證候寒熱虛實的臨床資料。對望、聞、切診所得要詳細而確切地加以記錄。對複雜疾病的辨證要依據中醫理論進行充分的分析，做到慎思明辨。對治法方藥的處理，尤其是對危急重證病人， 要把治療步驟的安排，標本緩急、常法變法的應用都記載清楚，力求知常達變。還有起居、情志、飲食的調攝和護理的要求，在病歷上也要有所體現。

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那麼，怎樣才能練好中醫臨床基本功呢？提三點看法，供大家參考：

第一、

必須學好中醫基礎課程，為臨床基本功奠定良好的基礎。我們看到實習醫生在辨證時苦於筆下無詞，也曾遇到一些年輕醫生對症狀的解釋不夠精確。譬如乏力一症，只知由脾虛所致，不知肝為罷極之本，肝血不足也可產生此症。諸如此類說明對中醫基本理論的理解還嫌不足。總之，中醫基礎課程的學習，具有紮實的功底，對於臨床基本功的培養有著密切的關係。

第二、

要掌握中醫治病的整體觀、辨證觀和恆動觀三個特點。整體觀是在診斷治療疾病的過程中，重視人與自然的密切聯絡，陰陽互根，氣血相關，臟腑經絡互相維繫等理論的運用。辨證觀是透過細緻地觀察病人症狀、舌象、脈象等臨床表現，依據中醫理論做具體的分析，確立證候屬性、病位和病機，然後立法處方，做到以“證”為核心的異病同治和同病異治。恆動觀是動態地掌握病人所患疾病的發生、發展規律，注重每一病證的轉歸、演變和預後，隨時瞭解病程階段的邪正消長，對於危急重症要密切觀察病勢的順逆，總宜“謹守病機，各司其屬”。不難看出，瞭解、熟悉和掌握上述特點，對臨床基本功的訓練無疑是很重要的，也可以說掌握中醫治病的特點是對臨床基本功的總要求。其中辨證觀對分析證候的指導作用就更為重要。因為辨證分析是基本功四項內容的核心，所以應該自始至終地強調把辨證分析這個重點抓好。

第三、

多臨床、早臨床，勇於實踐，勤於苦練。臨床基本功的訓練只能在臨床的醫療實踐中進行，必須透過反覆的醫療實踐才能練就比較紮實的臨床基本功。當然借鑑歷代醫案，學習前人辨證分析的方法，病歷書寫的形式和臨床治療的經驗也很重要。