「免疫相關不良妊娠答疑解惑64」——凝血檢查及易栓症
作者：
高照猛 （山東東營勝利油田中心醫院）
朱明霞、劉湘源 （北京大學第三醫院）
馬紅玲 （山西大同二院）
陳 萍 （浙江溫州市人民醫院）
熊麗桂（湖北省中醫院）
朱鳳麗（山東省菏澤市牡丹區婦幼保健院）
基礎篇
1.抗凝、纖溶與凝血系統有何關係？
答：
（1）凝血系統是由血管壁、血小板及凝血因子共同參與的一系列複雜的反應。抗凝系統和纖溶系統可保證血管中流動的血液不會凝固，與凝血系統是既對立又統一的功能關係。它們之間保持動態平衡，機體就可在出血時有效地止血，又可防止血栓的形成，從而維持了機體內環境的穩定。
（2）當血管內皮受損時，機體啟動凝血系統，透過形成凝血酶原複合物、啟用凝血酶原和形成纖維蛋白三個過程，阻止血液流出血管。抗凝系統中的抗凝血酶III可使FⅦa、FⅨa、FⅩa、FⅪa滅活，凝血酶可使蛋白C轉變成啟用的蛋白C（APC），啟用的蛋白C可水解FVa和FⅧa、限制FⅩa與血小板的結合、及滅活纖溶酶原啟用物抑制物。纖溶系統使纖維蛋白凝塊溶解，還可水解凝血酶、FⅤ、FⅧ、FⅫ等保證血流通暢。也參與組織的修復和血管的再生。
2.瞭解凝血、纖溶和抗凝系統各需要檢查哪些專案？
答：
（1）凝血系統：①血管功能包括毛細血管鏡檢查和vWF測定等；②血小板功能包括血小板黏附和聚集試驗等；③凝血功能包括活化的部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原定量、各種凝血因子的抗原及活性測定、凝血活酶生成及糾正試驗、凝血酶原碎片1+2（F1+2）測定、纖維蛋白肽A（FPA）測定等。
（2）纖溶系統：查魚精蛋白副凝（3P）試驗、纖維蛋白降解產物（FDP）、纖維蛋白原、纖溶酶原測定、D-二聚體等；（3）抗凝系統：抗凝血酶III抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶複合物（TAT）測定、蛋白C及相關因子活性、血栓調節蛋白、活化的蛋白C抑制物、組織因子途徑抑制物等。
3.如何透過凝血檢測指標來判斷臨床異常情況？
答：
見表1。
4.查APTT的原理及臨床意義是什麼？
答：
APTT是活化部分凝血活酶時間，是在37℃下，以矽土為啟用劑， 活化凝血因子Ⅻ 和Ⅺ，以腦磷脂代替血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+參與下，測定乏血小板血漿凝固所需時間，是內凝系統（凝血因子Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ，Ⅹ，Ⅴ，Ⅱ，Ⅰ）篩選指標。凡當血漿凝血因子低於正常水平的15%~30%即可異常。
（1）APTT延長（結果超過正常對照10s以上）提示低凝狀態：見於肝病合成凝血因子異常；血友病者長期輸Ⅷ製劑產生Ⅷ抑制物；血中存在狼瘡抗凝物（與試劑中腦磷脂形成複合物，干擾凝血因子活化）；瀰漫性血管內凝血；大量輸入庫存血等。
（2）APTT縮短提示高凝：見於瀰漫性血管內凝血、血栓前狀態及血栓性疾病。
（3）肝素（主要是普通肝素）治療監護：肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1。5～3。0倍為宜。
5. 查PT的原理及臨床意義是什麼？
答：
PT是凝血酶原時間，在受檢血漿中加入過量的組織因子（FⅢ ，組織凝血活酶，兔腦粉）和Ca2+，使凝血酶原轉變為凝血酶，後者使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，血漿凝固所需的時間，是外源凝血（組織因子，Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和Ⅰ凝血因子）篩選指標。PT延長見於①遺傳性外源凝血系統的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原減低，但均很少見；②肝臟疾病：由於外源性凝血因子主要在肝臟合成，因而肝臟疾病時，PT延長。③維生素K缺乏症：膽石症、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、2～7月齡的新生兒及長期服用廣譜抗生素患者等，由於VitK吸收或合成障礙，導致肝合成異常的凝血酶原、FⅧ、FⅨ、FⅩ等分子，PT延長。④血迴圈中抗凝物增加，如肝素或FDP增多等。DIC和原發性纖溶時，由於FDP生成增加，FDP有較強的抗凝能力，故使PT延長。⑤用於香豆素類等口服抗凝劑的監控，一般認為以維持PT值在參考值的2倍左右（1。3～2。5倍）即25～30s，或PTR為1。3～1。5（最大不超過2），INR為2。0～3。0為宜。PT縮短見於婦女口服避孕藥、高凝狀態和血栓栓塞性疾病等。
6. 查TT的臨床意義是什麼？
答
：TT（凝血酶凝固時間）用於體外人血漿中凝血酶時間測定。是血漿纖維蛋白原轉變為纖維蛋白能力的過篩試驗。TT延長是見於肝素增多或類肝素物質存在，狼瘡，腎病，低（無）纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血病（纖維蛋白原機能不良血癥），FDP增多，異常球蛋白血癥或免疫球蛋白增多等疾病。
7. 查FIB的臨床意義是什麼？
答
：FIB即血漿中纖維蛋白原（FIB）含量測定。FIB含量增高是見於糖尿病及其酸中毒、動脈粥樣硬化、急性傳染病、急性腎炎尿毒症、骨髓瘤、休克、外科術後、懷孕和輕度肝炎等。FIB減低是見於瀰漫性血管內凝血、原發性纖溶症、重症肝炎、肝硬化等。
8.查纖溶酶原活性的臨床意義是什麼？
答
：（1）纖溶酶原（plasminogen，PLG）是血漿纖維蛋白水解酶無活性的前體。纖溶酶原被啟用後變成纖溶酶，可以降解纖維蛋白原、纖維蛋白和多種凝血因子，起著對抗凝血和溶栓的生理作用。血漿纖溶酶原的測定有助於判斷纖溶系統活性。
（2）病理性增高：表明纖溶酶原啟用受阻，纖溶系統活性減弱。常見於血栓前狀態和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、腦血管病變、糖尿病、妊娠期高血壓疾病、深靜脈血栓形成、腎病綜合徵等。
（3）降低（見下圖）：可見於先天性纖溶酶原缺乏症，但更常見於纖溶酶原啟用物活性增強的情況，常見於肝硬化、外科手術後及白血病、腫瘤、前置胎盤、胎盤早期剝離、羊水栓塞、特別是彌散性血管內凝血所致的消耗性凝血障礙等。
9.D-二聚體的檢測有何臨床意義？
答
：血液中的纖維蛋白經過活化和水解，產生特異的降解產物稱為“纖維蛋白降解產物“。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產物，D-二聚體水平升高說明體記憶體在高凝狀態和繼發性纖維蛋白溶解亢進。因此，D-二聚體量對血栓性疾病的診斷、療效評估和預後判斷具有重要的意義。增高：見於繼發性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態、心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、彌散性血管內凝血、腎病、器官移植排斥反應、溶栓治療、手術、腫瘤、感染及組織壞死等。
10.測定蛋白S活性和蛋白C活性的臨床意義是什麼？
答
：（1）蛋白C是一種維生素K依賴性酶原，其主要作用是活化後，可滅活凝血因子Ⅷα和凝血因子Ⅴα，抑制血液凝固；蛋白S也是一種維生素K依賴性酶原，可協同活化蛋白C，消除凝血因子Xα對凝血因子Vα、凝血因子Ⅸα對凝血因子Ⅷα的保護作用，使之被水解。
（2）蛋白C活性減低見於先天性（常有反覆血栓形成史）或獲得性蛋白C缺陷（瀰漫性血管內凝血、艾滋病、手術後和口服雙重抗凝藥等）。蛋白S活性減低（下圖）見於先天性蛋白S缺陷（常伴嚴重的深靜脈血栓）或獲得性蛋白S缺陷（肝病，妊娠，口服雙重抗凝藥物）。
11.蛋白S和蛋白C活性降低與抗蛋白C抗體和抗蛋白S抗體陽性有關係嗎？
答
：（1）沒有關係。蛋白S或蛋白C可能與抗蛋白S抗體（見下圖）或抗蛋白C抗體相結合，導致蛋白S或蛋白C量的降低，但對其活性影響不大。
（2）蛋白C、蛋白S是一種維生素K依賴性蛋白質，蛋白C和蛋白S能夠滅活特殊的凝血因子（因子V和 VIII），而抗蛋白C抗體和抗蛋白S抗體屬於不典型磷脂抗體。
12.查蛋白C和蛋白S活性同時減低提示什麼？
答
：（1）抗凝蛋白缺陷，
（2）口服了華法林：華法林抗凝治療常伴有蛋白C 和蛋白S 活性水平的下降。
（3）其他情況：如嚴重感染和炎症性疾病，腎病，癌症，某些化療藥治療，艾滋病，妊娠期間，血栓發作後的短時間內。
13.查蛋白C和蛋白S、纖維蛋白原和抗凝血酶III活性都減低，提示什麼？
答
：（1）抗凝蛋白缺陷：需考慮遺傳性；
（2）蛋白C、蛋白S、纖維蛋白原和抗凝血酶III均由肝臟合成，如均低提示肝損害而合成減低可能。
14.檢查血栓彈力圖的臨床意義有哪些？
答：
血栓彈力圖（見下圖）是反映血液凝固動態變化（包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態和凝狀的堅固性，彈力度）的指標，反映除血管內皮因素以外的從凝血到纖溶整個凝血過程。影響血栓彈力圖的因素主要有紅細胞聚集狀態、紅細胞剛性、血凝速度，纖維蛋白溶解系統活性高低等。血栓彈力圖的主要指標有：①反應時間（R）表示被檢樣品中尚無纖維蛋白形成；②凝固時間（K）表示被檢樣品中開始形成纖維蛋白，具有一定的堅固性；③圖中兩側曲線的最寬距離（MA）表示血栓形成的最大幅度；④血栓彈力圖（ε），表示血栓的彈性大小。⑤最大凝固時間（m），表示凝固時間至最大振幅的時間。臨床意義是：（1）血栓性疾病：腎病綜合徵、尿毒症、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、心絞痛、心肌梗死、腦梗死（腦梗塞）、動靜脈血栓形成等，r值及K值明顯減少，而ma值及mε值增大。
（2）血小板異常性疾病：原發性和繼發性血小板減少症，r和K值增大，而ma值和mε值降低。血小板功能異常性疾病則ma值和mε值明顯降低。
（3）凝血因子缺陷性疾病：血友病類出血性疾病，r值及K值顯著增加，而ma值及mε值降低。
（4）纖溶亢進性疾病：原發性纖溶症、播散性血管內凝血（彌散性血管內凝血）的繼發性纖溶，在突發纖溶時，血栓彈力圖可示纖溶的強度和速度。
15.查APTT和PT延長提示除狼瘡抗凝物外，還提示哪些問題？
答
：（1）凝血因子缺乏；
（2）纖維蛋白溶解活力增強；
（3）血迴圈中有特異性因子抑制劑；
（3）用抗凝藥（普通肝素使APTT延長， 華法林和普通肝素使PT延長，而低分子肝素變化均不明顯）。
16.查典型和非典型抗磷脂抗體有何臨床意義？
答：
典型和非典型抗磷脂抗體（下圖）的臨床意義如表2。
17.哪些凝血指標的改變提示存在狼瘡抗凝物可能？
答
：（1）APTT和SCT均延長（後者更敏感）：加入正常混合血漿後無法糾正，加入磷脂後，延長的結果被糾正，見下圖。
（2）dRVVT延長：加入正常混合血漿後無法糾正，但加入磷脂後被糾正；
（3）凝血酶原時間正常：排除肝素和華法林所致；
（4）VIII因子抑制劑（針對VIII因子的特異性抗體）陰性：排除因VIII因子降低導致的假陽性；
（5）纖維蛋白原正常：排除纖維蛋白原異常缺失。
18.抗凝藥對狼瘡抗凝物結果有影響嗎？
答
：所有抗凝藥對狼瘡抗凝物檢測都有影響，存在假陽性可能；普通肝素降低抗凝血酶水平，導致假陽性；低分子肝素影響相對較小，可作為橋接替代治療，但檢測前12小時停用；華法林降低蛋白S和蛋白C的活性，而影響狼瘡抗凝物的檢測，檢測前停藥1~2周，或將INR降到1。5以下。
19.如果患者出現APTT和PT延長，如何判斷哪些凝血因子缺乏？
答
：需要根據正漿糾正試驗來判斷，具體見表3。
20.查D-二聚體和FDP升高，而凝血因子減少，提示什麼？
答
：D-二聚體是指纖維蛋白單體經XⅢa、Ca2+交聯後形成穩定的交聯纖維蛋白再經纖溶酶水解所產生的特異性降解產物碎片。FDP即纖維蛋白（原）降解產物，是纖維蛋白/纖維蛋白原在纖溶酶的作用下所產生的各種降解產物的總稱。D-二聚體和FDP升高提示血栓形成後繼發性纖溶，結合凝血因子減少（為血栓形成消耗凝血因子）情況，考慮瀰漫性血管內凝血可能性大。
21.抗磷脂綜合徵出現APTT延長，提示為低凝，為何體內會有血栓形成？
答
：APTT主要反映內源性凝血系統狀況。在體外檢測時，狼瘡抗凝物與試驗中的磷脂結合後，識別磷脂結合凝血酶原，阻斷凝血因子Ⅴa與凝血酶原作用，抑制纖維蛋白的形成，導致凝血時間延長。而在體內，狼瘡抗凝物可與血管內皮和或血小板等上的磷脂相結合，引起抗原抗體反應，導致血栓形成。
22.凝血專案檢查顯示低凝和高凝，是否均為異常？
答
：是的，均為異常。低凝狀態有出血傾向，高凝狀態易形成血栓。
23.如何鑑別低凝和高凝狀態下的陰道出血？
答
：根據如下情況提示高凝下的出血：
（1）症狀：其他部位如牙齦和面板粘膜無出血和淤斑，但卻有胎兒生長受限和子癇前期/妊娠高血壓等，超聲有羊水減少、子宮動脈/臍動脈阻力高等；
（2）未用抗凝藥或劑量小；
（3）化驗：D-二聚體、纖維蛋白降解產物、纖維蛋白原及其活性和血小板聚集率增高，而蛋白S、蛋白C及活性纖溶酶原活性下降。
24.什麼是易栓症？
答
：易栓症也稱血栓前狀態，是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向的一類疾病。易栓症是一種容易發生血栓的病理狀態，妊娠期易栓症可導致胎盤微血栓的形成，微迴圈障礙，引起胎盤灌注量的下降，使胎盤組織缺血性損失，導致絨毛梗死及蛻膜血管纖維素樣壞死，影響母胎間物質交換。
25.易栓症主要包括哪些情況？
答
：分為遺傳性和獲得性兩類：
（1）遺傳性易栓症：（a）抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等；（b）凝血因子缺陷：活化蛋白C 抵抗症（因子V Leiden 突變等） 、凝血酶原G20210A 突變、異常纖維蛋白原血癥等；（c）纖溶蛋白缺陷：異常纖溶酶原血癥、組織型纖溶酶原啟用物缺陷症、纖溶酶原活化抑制物-1增多等；（d）代謝缺陷：高同型半胱氨酸血癥（M TH FR突變）等；（e）凝血因子水平升高：因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性水平升高等。
（2 ） 獲得性易栓症： （a）獲得性易栓疾病：抗磷脂綜合徵、腫瘤性疾病、骨髓增殖性腫瘤、陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、腎病綜合徵、急性內科疾病（充血性心力衰竭、嚴重呼吸疾病等）、炎性腸病等；（b）獲得性易栓因素：手術或創傷、長期制動、高齡、妊娠及產褥期、口服避孕藥及激素替代治療、腫瘤治療、獲得性抗凝蛋白缺陷等。
26.易栓症的主要表現形式是什麼？
答
：（1）血栓形成的傾向增高；
（2）血栓形成：主要型別為靜脈血栓栓塞，也可為動脈血栓，主要部位為肺和下肢深靜脈。孕期血栓病的發生率為0。05%~0。3%，增高5倍，產褥期（多為肺栓塞）和孕各期（早期21。7%，中期46。7%，晚期31。7%）均多見，以深靜脈血栓多見（67%~75%）；
（3）複發性不良妊娠：如複發性流產、胎兒生長受限、子癇前期、胎盤早剝、胎盤梗死、死胎和早產、孕產婦和胎兒死亡和反覆種植失敗等。
27.如何鑑定易栓症是獲得性的？
答
：（1）無家族史；
（2）伴其他疾病：腫瘤，腎病綜合徵，抗磷脂綜合徵，獲得性凝血因子升高，獲得性抗凝蛋白缺乏，糖尿病，骨髓增生病，腎病綜合徵，陣發性睡眠性血紅蛋白尿症等；
（3）有誘發因素：（a） 年齡大：最大危險因素（老人靜脈血栓形成可能性比兒童高近千倍）：老人活動少，肌張力低，慢性病多，靜脈受損和凝血因子活性高有關； （b） 抗磷脂抗體陽性（發生率30%~40%）：是最常見的原因； （c） 惡性腫瘤（靜脈血栓發生率為3%~18%）：腫瘤釋放組織凝血活酶樣物質，機械性靜脈阻塞、活動少、手術、放化療等； （d） 長時間制動手術： 髖和膝關節矯形術為30%~50%，腹部手術30%，婦科和泌尿外科（特別是前列腺癌根治術）風險較高：釋放組織因子、血管內皮損害和制動；（e）口服避孕藥和性激素替代療法：使凝血因子7、9、10、12和13水平增高，多種抗凝蛋白降低；（f）孕婦：急性深靜脈血栓是同齡女性的10倍（年齡>35歲是<35歲的2倍， 年齡>35歲者為1。2/1000）：下肢靜脈迴流障礙，多種凝血因子活性增強，活動減少。
28.如何鑑定易栓症是遺傳性的？
答
：（1）自發或不明原因發作（常為下肢深靜脈血栓和肺栓塞）；
（2）首發年輕（<50歲）： 特別是弱危險因素（外科小手術，用華法令初期或不能活動）或無誘發因素的靜脈血栓栓塞症者；
（3）明顯的靜脈血栓栓塞症家族史： 一級家族成員年輕時發病；
（4）複發性靜脈血栓栓塞症事件（活化的蛋白C抵抗不明顯），特別是年輕人（需鑑別抗磷脂綜合徵，無遺傳性，需評價骨髓增殖性腫瘤和發作性睡眠血紅蛋白尿症）；
（5）少見部位靜脈血栓栓塞症：如內臟或腦靜脈。
29.中國與國外人群最常見的遺傳性易栓症是什麼？
答
：東方人群以蛋白S、蛋白C和抗凝血酶III缺乏為主（靜脈血栓栓塞症者檢出率10%~15%）；而西方人群主要為V因子Leiden突變和II因子G20210A突變（靜脈血栓栓塞症者檢出率>50%）兩種基因突變。
30.發生靜脈血栓栓塞症的風險如何分級？
答
：（1）極高風險：抗凝血酶III、蛋白S或蛋白C純合子基因突變，高同型半胱氨酸血癥，狼瘡抗凝物陽性；
（2）高風險：抗凝血酶III、蛋白S和蛋白C雜合子突變， （V因子+II因子）雙重雜合突變，II因子純合突變，V因子純合子突變；
（3）低中度風險：V因子雜合子突變，II因子雜合突變，VIII因子增高。
31.哪些臨床特點提示易栓症？
答
：（1）血栓形成：輕微誘發下自發發生，並反覆出現；
（2）少見部位如下腔靜脈、腸繫膜、腦、肝和腎臟出現血栓形成；
（3）初發年齡較輕；
（4）有家族史；
（5）正規抗凝治療中發生血栓；
（6）有複發性流產和胎死宮內；
（7）有雙香豆素性面板壞死；
（8）出現新生兒爆發性紫癜。
32.哪些化驗指標提示易栓症？
答：（1）血紅蛋白和紅細胞比容增高；
（2）血小板聚集率增高；
（3）凝血指標（纖維蛋白原、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間等）和血栓彈力圖異常；
（3）D-二聚體和FDP增高；
（4）凝血因子增高，而抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S降低，
（5）同型半胱氨酸增高。
33.易栓症患者用抗凝藥期間，應觀察哪些臨床表現和實驗室指標？
答
：使用抗凝藥期間，需嚴密觀察：
（1）是否有出血情況，如有無鼻衄、牙齦出血、面板黏膜出血、黑便等。
（2）有無食慾下降、皮膚髮黃、小便發黃等肝功異常表現。
（3）有無血常規、肝功能、D-二聚體、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、血小板聚集率、抗凝血因子Xa活性等明顯異常。
34.使用抗凝藥過度與血小板減少引起的出血如何鑑別？
答
：血小板減少的出血常表現為面板瘀點、紫癜及瘀斑、鼻出血、牙齦出血、女性月經過多或口腔粘膜血皰等，而肌肉和深部組織血腫及關節出血少見，化驗有血小板數量減少，而凝血、纖溶及抗凝指標正常；而抗凝藥過度引起的出血常出血嚴重，面板瘀斑大片、肌肉和深部組織血腫及關節出血多見，化驗有凝血功能的異常，出現活化的部分凝血活酶時間（APTT）或/和凝血酶原時間（PT）延長、PT國際標準化值（INR）升高、纖維蛋白原降低等，而血小板是正常的。
35.可用於治療易栓症的藥物有哪些？
答
：（1）普通肝素和低分子肝素；
（2）維生素K拮抗劑華法林（對胎兒有致畸 孕婦禁用）；
（3）新型口服抗凝劑：直接凝血酶抑制劑如達比加群酯片和比伐盧定（水蛭素類）；FXa抑制劑如利伐沙班、磺達肝癸鈉 （戊糖）和阿哌沙班片。
36.低分子肝素作用於凝血系統的哪些靶點？
答
：肝素主要與抗凝血酶結合後再與FXa、FⅡa結合，從而滅活FXa、FⅡa。肝素對IIa的滅活，是有賴於肝素-抗凝血酶-IIa因子的三聯複合物，這就需要糖單位的數目達到18個或以上，少於18個糖單位都不能滅活IIa因子。而肝素對Xa的滅活，僅需要肝素鏈上的特殊戊糖結構即可。低分子肝素分子量少，部分只能滅活IIa。
37.低分子肝素為何不能靜脈和肌肉注射用？
答
：因為：（1）肌層毛細血管豐富，刺破後易形成深部血腫，且肌層脂肪層少，藥物吸收少、生物利用度差。（2）靜脈用直接進血，起效快速，易出血，且在體內維持時間短。
38.如何選擇最佳的低分子肝素呢？
答
：（1）選擇低分子肝素需要看生物利用度、抗FXa活性、半衰期長短、分子量等。最主要的是用藥安全性，看有無過敏、肝功及血小板減少情況、會否透過胎盤影響胎兒等。
（2）注射後有皮下瘀斑者選擇低分子肝素鈣，同時加維生素C；害怕疼痛者選低分子肝素鈣；注射後有硬結者選擇低分子肝素鈉；
（3）禁止在同一天內，兩種產品交替使用；一種產品過敏，可換另外一種產品。
39.選用低分子肝素鈣還是低分子肝素鈉更好？
答
：低分子肝素鈣還是低分子肝素鈉各有優缺點，具體見表4。
40.低分子肝素根據哪些指標調整劑量？
答
： （1）臨床表現：牙齦出血不止、陰道出血和皮下瘀斑等：可減少劑量；
（2）D-二聚體：孕早孕的 D 二聚體 0。75~1。5mg/L，每天注射低分子肝素 1支；1。5~3。0mg/L，每天注射低分子肝素 2 支；3~6mg/L，每天注射低分子肝素 3 支；而孕 12 周以上的 D 二聚體≥1。5 倍時：每天注射 1 支。
（3）Ⅹa 因子活性（有條件者）：當抗Ⅹa 因子活性在 0。6~1。0IU/ml 範圍內，每日皮下注射 2 次；當抗Ⅹa 因子活性在 1。0~2。0IU/ml 內，推薦每日皮下注射 1 次。
（4）子宮動脈和臍動脈血流阻力和 S/D 值：數值高和進行性增高，可增加劑量。
（5）孕期和體重：原則上，明確診斷抗磷脂綜合徵者，越是孕晚期，體重越是增加，所使用的劑量越高。
（6）參考其他凝血指標：當 FDP（纖維蛋白降解產物）、纖維蛋白原及其活性、CRP、FVIII（第 8凝血因子）和血小板聚集率增高，而蛋白 S、蛋白 C 和纖溶酶原活性降低，肝素劑量適當增大。
41.與一般的低分子肝素相比，貝米肝素有哪些優勢？
答
：貝米肝素為第二代低分子肝素，分子量低於普通低分子肝素，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越強，抗凝作用就越強，導致出血風險小於普通低分子肝素。另外，貝米肝素半衰期要長於普通低分子肝素，用藥間隔時間長。見表5。
42.與一般的低分子肝素相比，磺達肝葵鈉有哪些優勢？
答
：（1）磺達肝葵鈉是合成肝素衍生物，不含動物來源，單一的戊糖成分，產品較為穩定，不容易過敏。
（2）磺達肝葵鈉分子量低於普通低分子肝素，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越強，抗凝作用就越強，導致出血風險小於普通低分子肝素。
（3）分子量低，發生肝素誘發的血小板減少風險低；
（4）當抗凝血酶III得到充分利用後，增加磺達肝癸鈉濃度不會增加抗凝作用，不易增加出血風險；
（5）半衰期17~21小時，迅速起效，完全吸收，半衰期長。見表6。
43.使用低分子肝素應該注意哪些？
答
：（1）腎功能不全者，低分子肝素劑量減少，因小分子肝素主要透過腎臟清除，有蓄積效應，出血副作用增加；
（2）用前必須查肝功能：低分子肝素劑量增加可使肝損作用增強；
（3）使用肝素後初期每隔每2~3周複查D-二聚體、凝血功能、肝功能、血常規（血小板），如果劑量每天2~3支，使用初期每1~2周監測，穩定後每隔一月後檢測；
（4）用藥過程中注意觀察有無鼻衄、牙齦出血、面板粘膜出血等。
44.如何評價使用阿司匹林的療效？
答
：（1）症狀：如果服用後，出現皮下或粘膜容易出血，提示療效好；
（2）測定血小板聚集率：試驗方法有多種，如電阻抗法、生物膜法、流式檢查法、全血比濁抑制分析法等等，檢查方法不同，正常參考值有所不同；另外，根據是否有誘發劑（如腎上腺素、膠原、花生四烯酸和二磷酸腺苷等，其中花生四烯酸和二磷酸腺苷最常用），分為誘發聚集率試驗（見下圖）和非誘發聚集率試驗。服用阿司匹林後主要透過檢測花生四烯酸誘導的血小板聚集率出現下降來評估阿司匹林效果。
45.使用阿司匹林25mg/d數天後，測血小板聚集率誘發試驗就從90%降低到5%，是否提示阿司匹林不能服用？
答
：不是的。血小板聚集率誘發試驗對於阿司匹林特別敏感的患者來說，往往能在短期內降低到很低值，提示阿司匹林是有效的，但不能根據該數值來調整阿司匹林的劑量，如果要指導阿司匹林劑量調整，需進行血小板聚集率普通試驗（非誘發試驗，見下圖）。
46.使用阿司匹林不能降低血小板聚集率，怎麼辦？
答
：服用阿司匹林後血小板聚集率無任何下降，提示藥物劑量不夠或存在阿司匹林抵抗情況，可以增加劑量或換為波立維或同時使用複方丹參片等。
47.易栓症患者應多吃哪些食物？
答
：多吃水果蔬菜，少葷食，多吃洋蔥、大蒜、黑木耳、生薑、魚、西紅柿、山楂、醋、黃酒和玉米油，多喝茶水。
48.易出血的患者應多吃哪些食物？
答
：（1）多吃含鐵的食物：豬肝，瘦肉、家禽、豬血、鴨血、蛋黃類、紅棗；
（2）多吃含維生素C的食物：葉菜類的維生素C含量多於根莖類，酸味水果的維生素C含量多於無酸味的水果。含有維生素C較多的蔬菜主要有辣椒、西紅柿、油菜、捲心菜、菜花和芥菜等。蔬菜的烹調方式急火快炒，適當新增些澱粉勾芡或加些醋來烹調，減少維生素C的損失。含有維生素C較多的水果主要是櫻桃、石榴、柑橘、檸檬、柚子和草莓等。一些野菜野果如莧菜、刺梨、沙棘和酸棗等含量豐富。棗和刺梨等水果中的生物類黃酮還能保護食物中維生素C的穩定性。
（3）傳統中醫觀點：血小板減少和氣血不足導致的貧血等可用豬蹄紅棗花生米湯（豬蹄一對，紅棗10個（去核），花生米50g，一同放入鍋中，加入適量的水，以文火燉至豬蹄熟爛，調味食療；阿膠糯米粥可滋陰補虛，止血養血，用阿膠20~30g，糯米100g，紅糖15g，將糯米淘洗乾淨，放入鍋中加入清水煮沸，到粥熟時，加入搗碎的阿膠，邊煮邊攪勻，加入紅糖可食用。
（4）建議少吃的食物：辛辣刺激性食如生薑、花椒、辣椒等，還有熱性水果，如芒果、荔枝、龍眼、桂圓等。
妊娠篇
49.為何複發性不良妊娠患者需查凝血專案？
答
：引起復發性不良妊娠的原因很多，其中易栓症為主要的原因之一。易栓症可引發的不良妊娠包括：
（1）複發性流產：易栓症可使胎盤出現淺 著床、血管內形成微血管等現象，使胎盤灌注量大大降低，減少胚胎血液供應量，進而影響胚胎髮育，並造成患者複發性流產。
（2）妊娠期靜脈血栓形成：若妊娠期孕婦存在2種及以上易栓症危險因素，將大大增加血栓形成，其中靜脈血栓發生率最高，且以深靜脈血栓所產生的危害最大，主要包括下肢靜脈栓塞、腦栓塞、肺栓塞等。高凝狀態產婦產褥期靜脈血栓發生的危險性較妊娠期高，這主要與妊娠停止、進入迴圈系統的血容量增加有關，且產褥期女性活動量減少，血流減慢，飲食結構也發生改變，進而增高血栓發生率。
（3）胎兒宮內生長受限：由於妊娠期血液長期處於高凝狀態，而獲得性易栓症孕婦則出現凝血-抗凝，導致纖溶系統功能失調，增加血液黏稠度，對胎盤灌注造成影響，甚至引發胎盤梗死，從而發生胎兒宮內生長受限。經胎盤病理檢查發現，胎盤內的螺旋小動脈血管發生粥樣硬化，出現纖維蛋白沉積，從而形成血栓，造成胎盤梗死，使胎盤絨毛內的血流不斷減少，營養物質的轉運能力不斷下降，進而影響胎兒生長髮育。
（4）子癇前期：子癇前期主要指產婦在妊娠 20周以後，出現血壓升高及蛋白尿現象，發生子癇前期的孕婦至少存在1項易栓症危險因素。易栓症是早髮型子癇前期的重要誘因。
（5）胎盤早剝：因凝血、抗凝機制、纖溶活性等出現失衡，形成子宮螺旋動脈或絨毛血管微血栓，從而導致胎盤早剝。
50.複發性不良妊娠患者為何查蛋白S和蛋白C活性？
答
：（1）蛋白C、蛋白S是一種維生素K依賴性蛋白質，能滅活特殊的凝血因子（因子V和 VIII，產生和形成血栓所需要）。
（2）蛋白C和蛋白S 缺陷或缺乏可引起動、靜脈血栓形成。
（3）妊娠並蛋白C/蛋白S缺乏者，發生子癇前期的風險為1。4%~12。3%，靜脈血栓栓塞症的風險為0。1%~0。8%，但與早期流產、胎兒宮內發育遲緩或胎膜早剝無關；
（4）妊娠並蛋白S缺乏可增加死胎風險6%。
51.複發性不良妊娠患者為何查抗凝血酶III活性？
答
：抗凝血酶III是人體內最重要的抗凝物質之一。透過抑制凝血酶及活化的凝血因子IX、X、XI及XII絲氨酸蛋白酶的活性維持機體出凝血平衡，其作用約佔抗凝系統總活性的70%。如抗凝血酶III活性降低可增加胎死宮內的發生風險，血栓發生率達29%，靜脈血栓栓塞症風險增高約25倍。
52.為何國外的複發性不良妊娠需查凝血因子V Leiden基因突變？
答
：（1）國外複發性不良妊娠患者發生凝血因子V Leiden基因突變較為常見；
（2）凝血因子V Leiden基因突變可增加複發性自然流產風險（OR 1。52~2。02），流產率高4倍；有突變孕婦，如以前有流產史，且無干預，則再成功分娩率不到40％（無突變者達70％），但與先兆子癇、小孕周和胎盤早剝無關。
53.為何國外的複發性不良妊娠需查凝血酶原基因突變？
答
：（1）國外複發性不良妊娠患者發生凝血酶原基因突變較常見；
（2）與複發性自然流產發生可能存在相關性（存爭議），與先兆子癇、小孕周和胎盤早剝無關。
54.複發性不良妊娠患者為何查同型半胱氨酸？
答
：同型半胱氨酸增高會產生如下作用：
（1）增強內皮細胞炎症因子的表達，誘發血管炎症反應；
（2）增加血管內皮的氧化應激反應，啟用血小板，促進血栓形成；
（3）刺激血管平滑肌細胞增殖，促進內皮凋亡；
（4）影響脂質代謝等脂肪、糖、蛋白代謝紊亂：同型半胱氨酸可促進脂質沉積於動脈壁，斑塊鈣化，促進低密度脂蛋白氧化；
（5）與組織纖溶酶原啟用劑結合，影響組織纖溶酶原啟用劑的啟用，抑制纖溶酶原的活化，削弱血液系統抗栓能力；
（6）導致血栓形成、血管彈性下降、血流阻力增加、血壓升高；
（7）干擾母體子宮內膜血流和血管完整性，使子宮內膜環境不利於胚胎種植或使早期流產可能性增加。
55.複發性不良妊娠患者為何查血小板聚集率？
答
：血小板聚集率是反映血小板聚集功能的一個檢測指標。數值升高，血小板容易聚集，容易形成血栓。不少醫院不能檢查，可用血栓彈力圖替代，血栓彈力圖其中的MA是反映已形成血凝塊的最大強度，主要代表血小板的數量和聚集功能，MA值增高，提示血小板聚集功能增高。
56.為何複發性不良妊娠患者孕期要監測D-二聚體?
答
：孕婦正常生理適應性反應是在不同妊娠期有不同程度的高凝狀態，D-二聚體是反映血液高凝狀態的主要物質之一，是纖維蛋白原的分解產物，隨孕週上升而增高。檢測孕婦D-二聚體有助於早期診斷靜脈血栓形成和妊娠併發症，並能監測抗凝藥物療效，其診斷血栓形成的敏感性高，但特異性較低。
57.健康孕婦的D二聚體應該控制在何種範圍？
答
：我國健康孕婦D二聚體的參考值是：未孕者：<0。55mg；孕13周前：<0。64（或0。7）mg/L；孕14~20周：<1。54（或1。7）mg/L； 孕21~27周：<2。6（或2。8）mg/L； 孕28~34周：<3。01（或3。25）mg/L；孕35周以後：<3。19（或3。5）mg/L。
58.正常懷孕本身就有D-二聚體增高，複發性不良妊娠患者D-二聚體應控制在何種水平？
答
：複發性不良妊娠孕婦的D-二聚體，控制值不高於同孕期健康孕婦的50%。
59.為何複發性不良妊娠患者需查典型和非典型抗磷脂抗體？
答
：抗磷脂抗體會產生如下作用：
（1）作用於血管內皮上的磷脂，抑制花生四烯酸的釋放及前列腺素產生，促進血管收縮及血小板聚集；
（2）與血小板磷脂結合，誘導血小板的黏附與活化；
（3）與β2糖蛋白的結合，抑制β2糖蛋白的抗凝活性；
（4）刺激滋養細胞合成血栓素，促進血栓形成。
60.複發性不良妊娠患者懷疑易栓症，應查哪些專案？
答
：如考慮易栓症，應該查：凝血相關檢查［凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體］、相關自身抗體［抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物］及同型半胱氨酸。此外，有條件的醫療機構還可行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前狀態標誌物的檢測。上述指標異常時，可再進一步檢查查詢原因。
61.複發性不良妊娠患者篩查試驗提示易栓狀態，如何進一步確定？
答
：如下檢查可直接反映體內高凝和纖溶啟用：血漿血小板α顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）增高；組織因子（TF）增高；凝血酶-抗凝血酶複合物（TAT）增高；血漿纖溶酶原啟用物抑制劑（PAI-1）增高；凝血因子水平和活性增高；血漿組織型纖溶酶原啟用物（t-PA）降低。
62.孕期監測凝血狀態最常用的指標有哪些？
答
：孕期監測凝血狀態最常用的指標有：凝血四項、D二聚體、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、血小板計數、血小板聚集率、抗凝血因子Xa活性等。
63.孕期監測凝血專案
需停
肝素和阿司匹林嗎？
答
：對於首次查凝血功能要求近期未應用抗凝藥，對於用藥過程中複查凝血的患者不要停肝素和阿司匹林，但不能用藥後即刻抽血檢查，可以下一次用藥前抽血監測凝血功能等。
64.為何複發性不良妊娠患者的凝血異常伴免疫學異常？
答
：血栓形成是血管損傷後血小板活化、凝血因子啟用導致凝血的過程，凝血和炎症之間存在廣泛的聯絡，涉及血液級聯絡統、免疫細胞和血管內皮細胞之間的相互作用。血小板、組織因子、凝血酶、接觸啟用系統、補體系統在促進血栓形成過程啟動促炎反應，纖溶酶原啟用系統在啟用纖溶的同時促進與血栓形成有關的炎症過程，這些綜合因素最終導致血栓-炎症的產生。凝血異常伴免疫異常最經典的風溼免疫病是抗磷脂綜合徵。
65.複發性不良妊娠患者平時無血栓形成，為何檢查出現高凝指標？
答
：實際上，這是一個量變到質變的過程，輕中度的凝血異常也許沒有嚴重到形成血栓的地步，但如果有其他誘發因素，如做長途飛機、長期臥床等，也許就會出現血栓形成。
66.查複發性不良妊娠患者正常狀態下的凝血指標應注意哪些？
答
：（1）應在非月經期檢查，不在血栓急性期（至少在最近1次血栓發生3個月後）、孕期或產後3個月內檢查；
（2）非同日多次複查：抗凝蛋白活性水平的檢測易受其他獲得性因素（包括生理性因素）的影響，出現一過性降低，因此 ，一般不應僅憑一次實驗室檢測的結果確診遺傳性抗凝蛋白缺陷；
（3）不在用如下藥物期間測：用雌激素或L-天門冬氨酸酶、肝素（需停24h後測抗凝血酶III活性），華法林（至少停2周後測蛋白S/C活性）。當然，如想了解孕期的抗凝藥療效，則需要在孕期用藥期間檢測。
67.妊娠本身就引起高凝狀態嗎？
答
：是的，懷孕本身使凝血、抗凝和纖溶系統發生高凝改變。
（1）促凝活性升高：纖維蛋白原、凝血因子VII、VIII、X和血管性血友病因子（vWF）升高，其中凝血VII因子和纖維蛋白原增高70%~80%，VII升高，可大於200%，凝血酶-抗凝血酶複合物和凝血酶原片斷升高，血小板數增高和活化；
（2）纖溶活性降低（約50%）：組織型血漿纖溶酶原啟用抑制物（PAI-1）水平升高；胎盤合成大量的血漿纖溶酶原啟用抑制物-2；
（3）抗凝活性減弱：遊離和迴圈態的蛋白S都降低（可達55%），抗凝血酶III水平和活性及蛋白C可降低；
（4）其他因素：肥胖，年齡較大，產次較多，長期臥床，手術助產，產褥期感染，產時產後出血，增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙下肢血液迴流，雌激素增加。
68.產科靜脈血栓栓塞疾病發病率高嗎？
答
：產科靜脈血栓栓塞發生率為0。05%~0。3%，約為同年齡非妊娠婦女的4~5倍。我國產科靜脈血栓栓塞發病率與國外相似。紐西蘭1993～2005年236例產婦死亡原因的統計結果顯示，44例因血栓栓塞死亡，佔總死亡人數的18。6%。
69.產後靜脈血栓栓塞發生的風險因素有哪些？
答
：（1）前期存在風險因素：複發性靜脈血栓栓塞病史；無誘因或雌激素相關靜脈血栓栓塞病史；有誘因靜脈血栓栓塞病史；易栓症；內科合併症：心肺疾病、SLE、惡性腫瘤、腎病綜合徵、鐮狀細胞疾病、靜脈使用藥物等；年齡＞35歲；肥胖，BMI＞30kg/m2；分娩≥3次；吸菸；明顯靜脈曲張。
（2）產科相關風險因素子癇前期：脫水/妊娠劇吐/卵巢過度刺激綜合徵；多胎妊娠或輔助生殖治療；急診剖宮產術；擇期剖宮產術；中位或旋轉式產鉗術；滯產（＞24h）；圍產期出血（＞1L或者需行輸血）。
（3）一過性風險因素：全身感染，制動，妊娠期或產後6周內行外科手術。
70.圍妊娠期出現血栓形成有哪些特點？
答
：（1）多見產褥期：49。3%發生在產後前6周，以肺部栓塞多見（66%~77%）。
（2）妊娠各期均可發生，其中深靜脈血栓多見（67%~75%），Ginsherg等分析60例妊娠靜脈血栓，其中21。7%發生在孕早期，46。7%發生在孕中期，31。7%發生在孕晚期。
（3）約90%的妊娠期靜脈血栓栓塞發生於左下肢，且多為近端靜脈，抗凝由於妊娠子宮和右髂總動脈壓迫了左髂總靜脈。Ginsherg等分析的60例妊娠靜脈血栓中，5例發生在左下肢，2例為雙側。
71.如何及早發現圍妊娠期的血栓形成？
答
：（1）醫生和患者重視，有風險因素者需要考慮到；
（2）有下肢疼痛（尤其是行走時出現疼痛）、腫脹，區域性面板顏色暗紫。可有淺靜脈曲張、色素沉著與溼疹。
（3）進行血管超聲。
72.易栓症患者孕前提前用抗凝藥是否更好？為什麼？
答
：對於易栓症的複發性不良妊娠患者孕前提前使用抗凝藥應該更好，原因如下：
（1）抗凝藥及早達到穩定的血藥濃度（需要連續用藥5個藥物半衰期），有利於及早發揮療效；
（2）改善子宮和卵巢血供，有助於懷孕的成功。
73.孕期能使用的抗凝藥有哪些？不能使用抗凝藥有哪些？
答
：孕期可以應用的抗凝藥物是肝素、低分子肝素，因為肝素和低分子肝素不透過胎盤屏障。孕期不能用華法林、達比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班、達比加群等抗凝藥，因為這些藥物有些可以透過胎盤引起胎兒畸形、出血等情況，有些藥物孕期安全性有待進一步研究。
74.如何預防產科靜脈血栓栓塞性疾病？
答
：見表7。
75.易栓症孕婦如何預防血栓形成？
答
：2014年美國婦產科醫師協會提出如下建議，見表8。
危險因素：一級親屬50歲前發生血栓事件；或肥胖、長期制動
76.如何治療產科靜脈血栓栓塞性疾病？
答
：見表9。
77.孕期用阿司匹林和低分子肝素後出現出血，應先停用或減少哪個藥？是否長期停用？
答
：阿司匹林、低分子肝素治療過程中大家最擔心出現的不良事件是出血，在臨床應用過程中，低分子肝素引起出血的風險小於阿司匹林。如果用藥過程中少量出血且考慮藥物所致，可暫停阿司匹林；如出血量多則停用低分子肝素和阿司匹林，立即就醫，必要時加用止血藥。需監測凝血指標，根據凝血再決定是否繼續應用低分子肝素和阿司匹林。
78.有血栓形成病史與無血栓形成病史的不良妊娠患者處理上有何不同？
答
：既往有無血栓病史在不良妊娠處理上主要是決定低分子肝素用量，依據《低分子肝素防治自然流產中國專家共識》中專家觀點和建議：對合並易栓症的複發性流產患者首選低分子按時治療，給藥方案如下：
（1） 對於無靜脈血栓栓塞症史或近期無靜脈血栓栓塞症表現的合併易栓症的複發性流產患者建議給予預防劑量低分子肝素，從確診妊娠開始，持續整個孕期 （ 分娩前24~48 h停藥，分娩後 12~24 h繼續給藥至少至產後 2 周。
（2）對於有靜脈血栓栓塞症史或有靜脈血栓栓塞症家族史的合併易栓症的複發性流產患者建議給予治療劑量低分子肝素，從確診妊娠開始，持續整個孕期 （ 分娩前 24~48 h停藥 ），分娩後 12~24 h 繼續給藥至少至產後 6 周。
（3） 對於近期有靜脈血栓栓塞症表現但未妊娠、合併易栓症的患者建議血管外科、心胸外科等相關學科治療，治癒後6個月方可再次妊娠。
（4） 對妊娠期間發生靜脈血栓栓塞症、合併易栓症的複發性流產患者，建議使用治療劑量的低分子肝素，並根據血栓形成部位與血管外科、心胸外科等相關學科共同管理，給藥至少至產後 6~12 周或更長時間 （ 根據血栓情況決定 ）。
（5） 對於無靜脈血栓栓塞症史或近期無靜脈血栓栓塞症表現但妊娠期間血漿D二聚體水平明顯增加、合併易栓症的複發性流產患者可根據D-二聚體水平適當調整低分子肝素的使用劑量。應用低分子肝素除根據血栓史，還要個體化，依據凝血情況調整用藥，預防出血或用量不夠導致的血栓形成。
79.遺傳性易栓症患者妊娠期如何抗凝治療？
答
：中國人的易感因素主要以蛋白 C 的缺乏和蛋白 S 的缺乏為主，抗凝血酶III缺乏少見，抗凝策略見表10。
80.免疫球蛋白引起高凝，孕後使用如何預防高凝狀態的發生？
答
：免疫球蛋白應用後可引起高凝，懷孕後母體體內也處於高凝狀態，如懷孕後應用免疫球蛋白則需要適當增加低分子肝素用量，適當多飲水。
81.孕期抗凝藥在哪個時間段用更好？飯前還是飯後用更好？
答
：低分子肝素應用無特殊要求，可以每天固定時間打。對於口服藥物如阿司匹林一般在飯後服用，這樣可以減少阿司匹林對腸胃的刺激，但如果大家服用的是阿司匹林腸溶片，在飯前30分鐘到1小時服用，或者在飯後3小時空腹服用為宜，可以減少藥物在胃中滯留時間，降低藥物在胃中析出刺激胃粘膜的機率。
82.抗凝藥會引起大出血嗎？使用時有哪些注意事項？
答
：抗凝藥規律應用一般不會引起大出血，使用抗凝藥物期間，需嚴密觀察用藥過程中患者是否有出血情況，如有無鼻衄、牙齦出血、面板黏膜出血、黑便等。實驗室指標主要是定期檢查凝血功能，如凝血四項、D二聚體、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、血小板計數、血小板聚集率、抗凝血因子Xa活性等。
83.如果複發性不良妊娠患者出現先天性低凝異常，如凝血因子缺乏或纖溶酶原減少，怎麼辦？
答
：如果複發性不良妊娠患者出現先天性低凝異常，如凝血因子缺乏或纖溶酶原減少，可完善相關檢查，沒有出現出血可觀察，有出血的話需補充相應的凝血因子。
84.複發性不良妊娠患者分娩前，何時停低分子肝素和阿司匹林比較好？
答
：阿司匹林分娩前提前一週停藥，如果陰道分娩·，建議孕34~36周停藥。低分子肝素分娩前停藥時間較短，每天用藥2次者停藥至少24小時，每天用藥1次者停藥至少12小時，使用低分子肝素不能準確估計分娩時間的，建議預計近期需要分娩者，收入院後，可將低分子肝素改為普通肝素，因為普通肝素的半衰期短，易代謝排出，即使當天用了普通肝素，也可分娩。
85.孕期停用抗凝藥逐步停好還是突然停好？
答
：抗凝藥物應用過程中如果出血較多則應用立即停藥，注意有無繼續出血並監測凝血功能決定下一步是否繼續應用抗凝藥。如無出血且凝血指標尚可，可逐步停用。
86.複發性不良妊娠患者已發動了分娩，阿司匹林和低分子肝素未及時停用，怎麼辦？
答
：監測血常規及凝血相關專案，產時及產後積極預防產後出血，備好一定量的新鮮全血，必要時給予相關縮宮藥、止血藥和鈣劑，如卡孕栓、欣母沛、氨甲環酸、立止血、葡萄糖酸鈣等藥物治療，如果剖宮產，建議和麻醉醫師進一步溝通，選擇合適的麻醉方式，如全麻。
87.分娩時大出血，使用哪些藥物搶救？
答
：（1）成分輸血：紅細胞懸液，新鮮冰凍血漿，補充凝血因子，高濃度纖維蛋白原（冷沉澱）和或血小板；
（2）止血藥：縮宮藥；止血藥如卡孕栓、安絡血和欣母沛等；抗纖溶藥氨甲環酸；濃縮纖維蛋白原；濃縮凝血酶原複合物；重組凝血因子（γFVIIα）；
（3）血管活性藥：去甲腎上腺素；
（4）補充鈣劑：輸全血/血漿時，每輸1000ml，需補鈣1g，以中和輸入的大量枸櫞酸鈉，防止低鈣血癥發生。
88.剖宮產還是順產發生產後靜脈血栓風險高？
答
：剖宮產發生靜脈血栓風險高。一項比較孕婦剖宮產與陰道生產後發生情況的meta分析顯示，剖宮產術後靜脈血栓栓塞性疾病發生率大約是陰道生產的4倍。
89.易栓症婦女分娩後的恢復期應注意哪些？
答
：老百姓的傳統觀點認為，孕婦分娩後的恢復期或產褥期（俗稱坐月子）需少活動、不能開窗通風、多穿衣服，但實際上，妊娠終止後，進入迴圈系統的血容量增加，飲食結構發生改變，加上活動量減少、捂汗等，導致靜脈血栓發生的危險性增高，尤其是易栓症患者發生血栓風險更高，所以，應該適當多活動，多喝水，多吃水果蔬菜，繼續應用低分子肝素等減少或避免血栓的形成。
90.複發性不良妊娠患者在孕期始終用肝素和阿司匹林，分娩後是否需要長期用抗凝藥？
答
：如果複發性不良妊娠患者曾有血栓形成史，孕期始終用低分子肝素和阿司匹林，建議分娩後長期抗凝。
91.分娩後想用口服華法林，如何從低分子肝素
過度
到華法林？
答
：分娩前1~2天停用低分子肝素後，血栓高風險者在分娩後4~6小時內重新開始，中低風險者在產後12~24h重新啟用低分子肝素，產後第2天同時使用華法林，重疊使用3~5天，根據INR達到要求（多在2~3），逐漸過渡直到停用低分子肝素，單用華法林。產後的最初一週每天或隔天監測出凝血指標以便調整藥物劑量。有血栓形成史者，長期抗凝治療。
92.低分子肝素會不會導致胎兒顱內出血？
答
：低分子肝素不透過胎盤，所以不會導致胎兒顱內出血。
93.凝血異常誘發的不良妊娠，會遺傳嗎？會傳染嗎？
答
：易栓症分為遺傳性和獲得性兩大類，遺傳性易栓症是一類血栓風險增加的遺傳性疾病，該類疾病有一定遺傳傾向，但不是傳染病，所以不會傳染。
參考文獻
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5。臨床出血與血栓性疾病。 主編：王學峰，吳競生，胡豫，劉欣。人民衛生出版社。 2018年10月，第一版。
致 謝
2020年春節後，我們陸續推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》和《免疫不良妊娠病例討論》系列專題，受到了廣大患者和同行的好評，在此，對已參與該專題撰寫、編輯、修改和補充的醫生、專家和教授（見如下名單）表示深深的感謝！
眾所周知，複發性不良妊娠的診療涉及面很廣，不是哪一個醫學專業所能完全覆蓋的，每個醫學專業的大夫觀點和意見不盡相同，甚至完全相反，而廣大的患友們更是非常迷惑、焦慮、痛苦甚至絕望，無所適從。為此，我們收集了數十場患者教育會過程中，患友們常提到或較關注的問題，組織全國相應專業的博士、高年資醫生、專家和教授，以提問關鍵詞相關內容的方式，進行了詳細客觀的回答，希望能對每一位有不良妊娠史孕媽媽的順利懷孕和分娩有所幫助！
值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列專題內容是每一位醫學工作者透過查閱國內外的文獻資料，並結合自己的臨床實踐總結出來的，不一定適合於所有的患者，每一位患者應根據自身情況來綜合分析和判斷，這些資料僅供參考！
當然，在撰寫、編輯、修改和補充過程中，肯定仍有不少的遺漏和錯誤，希望廣大的讀者們批評指正，我們將在出版書籍時予以糾正，謝謝！
劉湘源及其團隊
2020-4-29
醫學博士、醫生、專家和教授名單
（已網路釋出，按姓氏拼音排序）
