四孩媽媽頸肩痛去針刺治療，沒想到遭遇了四個致命性疾病
作者：寧波一院 宗建平
病例由北京安貞醫院提供
這是發生在北京安貞醫院急診室的一個案例，非常值得分享，或許你還沒有遇到過，一旦遇到，如果沒有經歷過或付出過血的教訓，極有可能會漏診。
本期要介紹的病例，是一位年輕女性，患了三個致命疾病，沒有想到背後還暗藏另一“殺手”。
病情及診療經過如下。
患者，女性，39 歲，是一個有四個孩子的母親。四天前，患者感到頸肩部疼痛，就到附近私人診所針刺治療。診所醫師用針從下腹部的中線一直往上刺，當刺到胸部及心前區時，突然出現胸部劇烈刺痛，隨即出現意識喪失，尿便失禁，約30秒後清醒。醒後有明顯胸悶、憋氣，頭暈、黑矇，噁心、嘔吐。急送到當地醫院就診，發現血壓很低（60 /40 mm Hg），考慮“休克”，給右下肢深靜脈置管，立即給予液體復甦及升壓等治療（多巴胺、去甲腎上腺素等），血壓很快回升至正常。但不久發現右下肢股靜脈插管處腫脹，超聲做了超聲檢查，提示右下肢深靜脈有血栓形成，並且發現右房內疑似條索狀強回聲（ 血栓可能性大） ，心包積液（ 中量） ，考慮“肺栓塞”。緊急轉到北京安貞醫院。
到了安貞醫院急診後，接診醫師進行了認真地評估：
患者意識清，血壓正常（110 /65mm Hg），心率快（110 次/min），雙下肺呼吸音減低，心音弱，心律齊，雙下肢不腫。C-反應蛋白輕度升高（36。24mg /L）；血常規：白細胞計數基本正常（ 白細胞計數 10。39 × 109 /L，中性粒細胞計數77．4%），輕度貧血（紅細胞計數3。47 × 1012 /L，血紅蛋白108 g /L，血小板計數119 × 109 /L）。血中D-二聚體明顯升高（5410 ng /mL），反映心肌損傷和心衰的指標均正常（肌鈣蛋白0。31 ng /mL，B-型鈉尿肽30pg/mL）。在吸氧條件下血氣分析顯示氧分壓偏低（PaO2 87。8mmHg）。超聲心動圖提示：少量心包積液（ 左室後壁積液深6 mm，左室心尖積液深6 mm，右房頂積液深5 mm）。下肢靜脈多普勒超聲提示： 右側股總靜脈（ 留置深靜脈導管側） 附壁血栓。心電圖可見QⅢTⅢ，考慮急性肺栓塞（ 見圖3）。胸部CT 提示： 心包積液，密度偏高；雙側胸腔積液、雙肺下葉、左肺舌葉實變、部分膨脹不全？ ；左側氣胸（ 見圖1）。CT 肺動脈造影提示肺栓塞，累及右上肺動脈前段分支（ 見圖2） 。
這是一例因針刺治療引起的心包積液、氣胸及胸腔出血，後因搶救需要，深靜脈置管後，右股總靜脈出現血栓，血栓脫落又造成肺栓塞。
這一連串疾病，個個都是要命的！
這是一個四個孩子的媽媽（既往患者體健，無慢性疾病史。月經生育史： 末次月經2019 年10 月12 日，孕3 產4，剖宮產手術3 次，其中一次為雙胎，無流產史，宮內節育器避孕。），沒有想到一下就患上這些致命的疾病，家人慶幸及時轉到了安貞醫院，疾病得以明確診斷。
診斷明確了，但醫師心情仍然非常沉重，要知道心包出血會隨時要了患者命，但肺栓塞又要抗凝治療，前者要止血，後者要抗凝，治療上出現了矛盾，這時醫師就像鋼絲上的舞者，處理稍不慎，後果難以想象。殊不知，還有一個非常危險的疾病，在慢慢走來。
至此，你能猜得出那潛伏在背後的是什麼疾病？
左側氣胸（2019 年10 月21 日）
胸部CT： 肺栓塞累及右上肺動脈前段分支（2019 年10 月21 日）
CTPA注： 提示QⅢTⅢ
患者2019 年10 月22 日心電圖
入院後，患者生命體徵穩定（體溫36。4 ℃，脈搏 91 次/分，呼吸15 次/min，BP 110 /65 mm Hg），意識清，口唇無發紺；雙肺呼吸運動對稱，下肺呼吸音減低；心尖波動正常，心濁音界大致正常，心率91 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未及雜音；腹軟，無包塊、壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢不腫。入院診斷初步考慮： 急性肺栓塞（ 中低危） ，股靜脈血栓成，心包積液，胸腔積液（ 雙側） ，氣胸（ 左側） 。用依諾肝素鈉0．6 mL（ 2 次/d） 皮下注射。經治療後，血D －二聚體有下降趨勢（ 687 ng /mL） 。複查超聲心動圖（ 入院第3 天） 心包積液量增加為中量，左室後壁積液深由6 mm 增至12 mm，左室心尖積液深由6 mm 增至11 mm，考慮到心包出血增加可能，被迫停用依諾肝素鈉抗凝，但醫師又怕肺栓塞加重，好在停用抗凝藥物第3 天，複查超聲心動圖示，心包積液量逐漸減少（ 左室後壁積液深8 mm，右房頂積液深4 mm）；監測D－ 二聚體無明顯升高趨勢。入院後行肺栓塞求因的相關實驗室檢查結果，沒有發現明顯異常，各種腫瘤標記物正常。
一切都在順利康復之中，但那個背後“殺手”還沒有完全露出真面目。
入院第二天，米玉紅主任查房發現，患者月經至第11天還沒有完全停止，問一線醫生“頸肩痛與肺栓塞有什麼關係？”，立即感受到了可能存在另一個危險的疾病——宮外孕可能。很多在場的醫師心裡存在疑問，為什麼頸肩痛是宮外孕的一種表現？
經過檢查，發現β－人絨毛膜促性腺激素明顯升高（540 mIU/mL非妊娠期＜ 1 mIU/mL） ，隔天覆查β － 人絨毛膜促性腺激素，迅速上升至5826。26 mIU/mL （ 月經第19 天）；同時檢查子宮附件彩色多普勒超聲檢查（ 入院第2 天） 提示，宮內節育器位置正常，盆腔少量積液，子宮直腸窩見液性暗區（ 深約0。9 cm） ； 入院第8 天經陰道子宮附件彩色多普勒超聲檢查提示，功能節育器位置正常，左附件區多發囊狀結構伴分隔，最大囊2。8 cm × 2。9 cm ×2。9cm。考慮“宮外孕”。轉入婦產科病房行手術。手術結果證實患者除了氣胸、心包積液和肺栓塞外，還隱藏著另一個危險的疾病——宮外孕。
四種致命的疾病先後同時出現在這位年輕女性身上。想想真是後怕，治療中如果沒有考慮心包出血增加，沒有及時停用肝素，或用長效抗凝藥（華法林）治療，不但可能出現心包大量出血，造成心包填塞，出現意外，還極有可能加速宮外孕的破裂，引起大出血，造成手術困難，後果不堪想象。
“好可怕、好危險，真的太危險了”事後米玉紅教授感嘆道。
我由衷感到，安貞醫院急診科好樣的，米教授好樣的！
但讀者一定會問：米主任為什麼因頸肩疼痛會想到宮外孕可能呢？這不但需要頭腦裡的知識，還需要心靈的知識（The knowing of the mind），需要感悟。
臨床醫學詮釋
一、宮外孕患者以兩肩部疼痛為表現來醫院就診的確是少見，極易造成誤診。
曾經有一位急診高年制女醫師，自己也曾遇到過這類病例。有一天晚上感到頸肩疼痛，沒有注意，自己服了止痛藥，沒有想到，到後半夜出現休克，結果是宮外孕惹的，緊急手術，術中發現腹腔出血三千多，差點走上不歸路。
我還遇到類似病例三例，但都是男性的，也都是雙肩疼痛來院，平臥時加重，當然不可能是宮外孕，仔細詢問病史，沒有什麼特別，B超檢查確診為腹腔內出血，脾破裂所致，診斷明確後，在反覆追問下，才想起發病前一週左右有左上腹輕度外傷史，最後得到了驗證。
大家有的可能會問，腹腔內出血為什麼會表現頸肩疼痛？大家學過解剖，知道膈肌的外周部位是胸十一，十二神經支配，所以胸部疾病（肺底的疾病）會表現為腹痛，腹部疾病同樣有時候恰恰表現胸痛，前二種情況是因為膈肌外周部位受到刺激；膈的中心部位由膈神經支配，膈神經來源於頸三、四神經，頸三～四神經放射部位正好是肩部，所以就不難理解，當腹腔出血時，平臥時血液易流向膈部，刺激膈肌的中心部位就表現為肩部疼痛；有時膈肌相應部位有炎症時，同樣也會出現肩痛，當然後者與體位無關。
問題是當肩部有疼痛時會不會想到腹部疾病或腹部有少量出血嗎？腹部疼痛會想到胸部疾病或胸痛會想到腹部病變嗎？公眾是怎麼想的？醫生不是神，有時真的很難很難！
二、本例病例是先出現頸肩疼痛，事後推斷，患者當時可能處在宮外孕早期，當時只有少量出血，僅表現為頸肩痛，很難會考慮到宮外孕，結果針刺治療時發生的心包出血、氣胸及肺栓塞所掩蓋，米教授能及時考慮到宮外孕難能可貴，值得稱讚。好在宮外孕發展緩慢，如果當時宮外孕破裂相繼出現大出血，但還沒有表現明顯貧血前，休克僅用肺栓塞解釋，用了較多的抗凝藥或溶栓藥，那後果是不敢想象的，四個孩子有可能成為沒有母親的孩子。
三、臨床醫學是一種科學，但不像物理化學那樣是一種“精準”的科學，類似於氣象學，不可能做到預報100%的精準，因為這是每個患者的唯一性所決定的，不能完全用所謂的科學方法論來證實的，臨床醫學的偏差是難以避免的，所以臨床醫學必須建立臨床醫學詮釋學，不能出現意外都是醫師的錯，這需要我們深入思考的。
本文首發於“浙江急診”，醫師報已獲授權釋出！
