最新版足底病（蹠骨痛）中醫診療方案

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最新版足底病（蹠骨痛）中醫診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照《中醫骨傷科學》《足踝外科學》《中西醫結合微創技術治療拇外翻》擬定診斷標準。

（1）前足第2~4蹠趾關節單個或多個蹠骨頭下胼胝體形成，行走時疼痛加重，勞累後明顯，休息後減輕，疼痛性質多為刺痛、脹痛、或隱痛等。

（2）慢性起病，逐漸加重或反覆發作。

（3）常見蹠趾關節腫脹、壓痛，遇寒則重，常伴有拇外翻、蹠趾關節脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形等，舌暗，苔白，脈弦緊。

（4）X線表現

足正位X線顯示蹠趾關節間隙正常或消失，脫位者近節趾骨基底部與蹠骨頭重疊，近節趾骨可向內或外傾斜。側位X線顯示脫位者可見蹠趾關節背伸，近節趾骨脫位於蹠骨頭背側，還可見到近端趾間關節屈曲等錘狀趾表現。

2.西醫診斷標準

參考《外科學》《中西醫結合微創技術治療拇外翻》。

（1）主訴前足底疼痛，前足第2~4蹠趾關節單個或多個蹠骨頭下胼胝體形成疼痛，行走時疼痛加重。

（2）查體見相應蹠骨頭下方壓痛。

（3）蹠趾關節可有腫脹、疼痛、壓痛，常伴有拇外翻、蹠趾關節失穩、脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形。

（4）X線表現：足正位X線顯示蹠趾關節間隙正常或消失，脫位者近節趾骨基底部與蹠骨頭重疊，近節趾骨可向內或外傾斜。側位X線顯示脫位者可見蹠趾關節背伸，近節趾骨脫位於蹠骨頭背側，還可見到近端趾間關節屈曲等錘狀趾表現。

（二）分期標準

根據臨床表現及X線表現將其分為四期：

Ⅰ期：前足第2~4蹠趾關節單個或多個蹠骨頭下疼痛，行走時疼痛加重，可見拇外翻。足X線顯示蹠趾關節間隙大致正常。

Ⅱ期：前足第2~4蹠趾關節單個或多個蹠骨頭下疼痛，行走時疼痛加重，胼胝體形成，可見拇外翻。足非負重位X線顯示蹠趾關節間隙大致正常，負重位X線顯示蹠趾關節間隙變窄或消失；或足MRI顯示蹠板有損傷。

Ⅲ期：前足第2~4蹠趾關節蹠側蹠骨頭下疼痛，胼胝體形成，蹠趾關節失穩，壓痛明顯，偶見叉狀趾畸形，可見中度拇外翻。足非負重位X線顯示蹠趾關節間隙變窄或消失，負重位X線顯示近節趾骨基底部與蹠骨頭稍重疊。

Ⅳ期：前足第2~4蹠趾關節蹠側蹠骨頭下疼痛，常伴有蹠趾關節失穩、脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形，影響正常行走，常合併有重度拇外翻。足非負重位X線顯示近節趾骨基底部與蹠骨頭重疊。

（三）證候診斷

1.風寒痺阻證：

前足第2~4蹠趾關節蹠側蹠骨頭下串痛，蹠趾關節僵硬，活動不利，惡寒畏風，遇寒加重。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

2.氣滯血瘀證：

前足第2~4蹠趾關節蹠側蹠骨頭下刺痛，痛處固定，常伴有外傷史。舌質暗，脈弦。

3.痰溼阻絡證：

前足第2~4蹠趾關節蹠側蹠骨頭下疼痛腫脹，頭暈目眩，頭重如裹，納呆，舌暗紅，苔厚膩，脈滑。

4.肝腎不足證：

前足第2~4蹠趾關節蹠側蹠骨頭下疼痛，伴有耳鳴耳聾，腰膝痠軟，失眠多夢。舌紅少苔，脈弦。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.風寒痺阻證

治法：祛風散寒，通絡止痛

推薦方藥：羌活勝溼湯加減。

羌活、獨活、藁本、防風、炙甘草、川芎、蔓荊子等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

2.氣滯血瘀證

治法：行氣活血，通絡止痛

推薦方藥：桃紅四物湯加減。

桃仁、紅花、熟地黃、當歸、白芍、川芎等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

3.痰溼阻絡證

治法：祛溼化痰，通絡止痛

推薦方藥：半夏白朮天麻湯加減。

半夏、天麻、白朮、茯苓、橘紅、生薑、大棗、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

4.肝腎不足證

治法：補益肝腎，通絡止痛

推薦方藥：腎氣丸加減。

附子、桂枝、乾地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

（二）特色療法

1.非手術治療

採用動態三維個體化足墊、中藥內服外用、針刀、封閉、針灸、手法按摩等保守治療。

2.手術治療

術前進行體格檢查；實驗室檢查；心電圖、胸片檢查；填寫手術知情同意書；數碼相機拍攝雙足外觀像；步態檢查。

術前予三黃湯合五味消毒飲加減 清熱解毒浴足（生大黃、黃連、黃柏、苦參、蛇床子、川牛膝、蒲公英、紫花地丁、甘草等）。每天2次，每次20min，浴足2~3天，若有足癬，可適當延長浴足時間。

（1）手術方法

①【適應症】Ⅰ期蹠骨痛（經保守治療無效）患者。

術A：責任蹠骨頭頸微創截骨蹠骨頭手法抬高術

【手術操作要點及步驟】用小圓刀在要進行截骨的蹠骨頭頸背側做縱行切口。切開面板皮下後，小骨膜剝離器剝離骨膜，將削磨鑽在蹠骨頭頸部進行橫行截骨，沖洗切口。手法抬高截骨遠端，蹠側足底放置一小塊紗布，以給予適當的上抬力量，包紮。

②【適應症】Ⅱ期蹠骨痛患者。

術B：責任蹠骨頭頸切開截骨抬高術

【手術操作要點及步驟】於病變蹠趾關節背側做切口，逐層分離顯露蹠趾關節，鬆解關節囊，於背側切開關節囊，蹠屈脫位蹠趾關節，擺鋸自蹠骨頭背側關節緣處行第一次截骨，截骨線與足底平行，再在第一次截骨線的近端2~3mm處行第二次截骨，截骨面與第一次截骨面成10°左右夾角，取下楔形骨片截骨完畢後將遠端蹠骨塊向近端推移並抬高，推移距離與抬高程度根據疼痛程度及相鄰蹠骨長度關係決定，垂直截骨面有限固定。如蹠板損傷者，行蹠板修復術。

③【適應症】Ⅲ期蹠骨痛患者。

術C：責任蹠骨基底截骨短縮內固定術

【手術操作要點及步驟】於相應蹠骨近端背側做切口，顯露蹠骨。擺鋸於蹠骨基底部近端背側向遠端蹠側呈30°~45°斜形截骨，在遠端蹠骨近側平行於上一截骨線做二次截骨，取出中間蹠骨塊，短縮長度視脫位的程度而定。對位蹠骨截骨端，檢查蹠趾關節復位與否，以及各蹠骨的排列及橫弓恢復情況，將截骨端置於適當位置，垂直截骨面加壓固定。

④【適應症】Ⅳ期蹠骨痛患者

術D：責任蹠骨基底截骨短縮內固定+蹠趾關節切開復位克氏針固定術

【手術操作要點及步驟】截骨方法與③同。於蹠趾關節背側做切口，鬆解關節囊，復位蹠趾關節，自截骨端穿入1枚1。5mm克氏針固定復位蹠趾關節，調整好截骨遠端蹠骨位置後，垂直截骨面加壓固定。合併固定性錘狀趾可在穿入克氏針前，行近節趾間關節成形術。

如合併拇外翻者可同時手術矯正之。

術後外固定：

①支具外固定

②裹簾外固定法：

術A：於責任蹠骨頭蹠側放置一1cm*1cm小塊紗布，厚約5mm，以給予責任蹠骨頭適當的上抬力量，予4列寬繃帶纏繞前足3圈後繞踝從足背過責任蹠骨頭一側趾蹼，由蹠側從足內側縱弓繞回足背，再繞踝由足背過責任蹠骨頭另一側蹠蹼，以此反覆三圈，使責任蹠趾關節保持中立位，最後用寬膠布固定紗布。

術B、術C、術D：予4列寬繃帶纏繞前足3圈後繞踝從足背過責任蹠骨頭一側趾蹼，由蹠側從足內側縱弓繞回足背，再繞踝由足背過責任蹠骨頭另一側蹠蹼，以此反覆三圈，使責任蹠趾關節保持中立位，最後用寬膠布固定紗布。

（2）術後中藥的辨證應用

①桃紅四物湯加減 桃仁、紅花、當歸、生地黃、赤芍、川芎、防風、黃柏、枳殼、乳香、川萆薢、生甘草等。活血化瘀、消腫止痛，手術後1~2周水煎內服，或口服顆粒劑。

②六味地黃湯加減 熟地黃、山萸肉、淮山藥、茯苓、澤瀉、生黃芪、當歸、赤芍、續斷、骨碎補、枳殼、煅自然銅（先煎）、炙甘草等。補腎壯骨、調補氣血，手術後3~12周水煎內服，或口服顆粒劑。

③術後外洗方加減 寬筋藤、鉤藤、金銀花藤、王不留行、劉寄奴、防風、大黃、荊芥等。術後6周去除外固定包紮後，水煎外洗足部，以活血消腫、舒筋活絡，增加關節活動度。每日2次，每劑藥可燻洗1~2天，7~10天為1個療程。

（3）術後“三結合”康復原則與理筋手法應用

術後練功遵循“三結合”原則，即醫患配合、主動與被動結合、動靜結合。

①擺動練習 行踝關節伸屈活動及踝關節環繞運動，以活動踝關節及牽拉小腿肌肉，手術當日即可行，每天6~8次，每次5~10min。

②足趾背伸蹠屈練習 足趾主動背伸、蹠屈，活動蹠趾及趾間關節，重點以責任蹠趾關節為主，每天6~8次，每次5~10min。

③患肢肌肉等長收縮訓練 每日6~8次，每次時間以不引起肌肉過度疲勞為宜，一般需5~10min或更長。

④蹠趾關節的理筋手法 患者取仰臥位，患肢屈膝，術者面向患者站立，上方手放在蹠骨上，拇指在足底，食指放在足背，下方手放在相應的趾骨近端，拇指在足底，食指在足背，上方手固定，下方手將趾骨上下推動並維持，使關節增加活動。此法一般在術後6周開始進行，指導患者自行操作。

⑤其他治療

針刺治療：體針療法、耳針療法、穴位貼敷療法、灸法、中藥熱奄包療法等。

（三）西藥治療

出現感染徵者，合理應用抗生素；出現下肢靜脈血栓者，採用溶栓及抗凝治療；出現其他併發症採用對症治療。

（四）護理調攝要點

心理護理：耐心向患者講解蹠骨痛的病因和治療方法等，使患者拋開顧慮，積極配合護理。

生活方式指導：（1）避免長期負重，術後6周內可下地，保持生活自理。（2）姿勢：平臥時抬高患肢，高於心臟水平。（3）飲食：宜清淡為主，避免膏粱厚味。

三、療效評價

（1）一般專案觀察方法

蹠痛症患者分別與治療前及手術後3、6、12個月複診4個時間點時進行檢查。檢查VAS疼痛評分、壓痛指數、ACFAS評分、關節活動度，觀察蹠骨頭下壓力變化情況（必要時可行步態測試）。

（2）X線片的觀察方法

患者X線檢查非常重要，它決定了病情的分度和手術方案的選擇。患者術前常規拍攝足部負重位和非負重位兩套片子，以資對比。

1）非負重位攝片方法 受試者坐在椅子上，雙足垂直放於X線片盒上，膝關節屈曲，小腿垂直地面，X線投照方向與人體縱軸成15°，球管距片盒1米。如果單足攝片，則中心光束對準足舟骨外側部；如果雙足攝片，則中心光束對準兩舟骨之間位置。攝片條件：50KV，6mAs2。

2）負重位攝片方法 受試者站於X線片盒上，膝關節伸直，小腿垂直地面，X線投照方向與人體縱軸成15°，球管距片盒1米。如果單足攝片，則中心光束對準足舟骨外側部；如果雙足攝片，則中心光束對準兩舟骨之間位置。攝片條件：50KV，6mAs2。

X線檢查應於治療前及術後定期檢查。X線具體觀察和測量方法如下：①術前X線分度方法的判定 由三名副高職稱以上從事足踝骨科醫師組成專門的X線觀察評判組，獨立對蹠痛症蹠趾關節的X線分度進行判定，判定結果採用簡單多數原則確定，有爭議的片子進行三方協商確定。②術後X線觀察 手術後及術後2周主要觀察截骨端位置、蹠趾關節復位情況、內固定物位置及是否恢復了協調的Maestro曲線等。術後主要觀察截骨端癒合情況，有無延遲癒合、不癒合和畸形癒合。同時觀察蹠趾關節有無再脫位，內固定物有無鬆動、斷裂等。

（3）步態壓力檢測觀察方法

採用步態壓力測試系統，測試前記錄受試者性別、年齡、職業、住址等一般資訊。測量受試者身高、體質量以及足長足寬等相關資訊，並錄入系統儲存。

分別觀察患者術前及術後3、6、12個月複查時病變蹠骨頭下壓力變化。①靜態測試觀察方法 靜態站立時觀測病變蹠骨頭下壓力，分別測量3次，記錄並取平均值。②動態測試方法 步態週期中觀測病變蹠骨頭下最大沖量，分別測量3次，記錄並取平均值。

（4）症狀積分統計

治療前積分：治療前各項得分之和。

治療後積分：最後就診各項得分之和。

療效指數＝（治療前積分－治療後積分）/治療前積分×100％

優：症狀體徵消失或基本消失，療效指數≥90％；ACFAS評分≥90分。

良：症狀體徵明顯改善，療效指數≥70％，＜90%；ACFAS評分≥80分，＜90分。

可：症狀體徵均有好轉，療效指數達≥30％，＜70%；ACFAS評分≥60分，＜80分。

差：症狀體徵無明顯改善，療效指數達30％以下；ACFAS評分＜60分。

參考文獻

［1］ 溫建民，張玉亮，孫衛東，等。微創截骨蹠骨頭抬高術治療蹠趾關節無脫位型蹠痛症的臨床療效分析［J］。中國中醫骨傷科雜誌，2016，24（7）：44-46。

［2］ 孫衛東，李晏樂，溫建民，等。基於X線分度的蹠痛症臨床治療方案研究［J］。中國骨與關節損傷雜誌，2017，32（2）：168-171。

［3］ 張玉亮，溫建民，孫衛東，等。責任蹠骨頭斜行截骨術治療蹠趾關節未脫位型蹠痛症［J］。中醫正骨，2016，28（2）：55-58。

［4］ 韓金昌，溫建民，耿成武，等。蹠骨近端短縮蹠趾關節復位術治療蹠痛症合併重度蹠趾關節脫位臨床療效分析［J］。中國骨與關節損傷雜誌，2013，28（8）：740-742。

牽頭分會：中華中醫藥學會外治分會

牽 頭 人：溫建民（中國中醫科學院望京醫院）

主要完成人：

溫建民（中國中醫科學院望京醫院）

溫冠楠（中國中醫科學院望京醫院）

程 桯（中國中醫科學院望京醫院）

佟 雲（北京市豐盛骨傷科醫院）

鄭志永（河北省秦皇島中醫醫院）

宣告：內容來源中華中醫藥學會

編輯：竹葉

稽核：蟲哥