顧植山善用蓯蓉牛膝湯，二診治好咳嗽痰血癥

炙桑皮用先煎嗎

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2014 甲午年少陰君火司天、陽明燥金在泉，實際氣候特點是夏季溫度偏低，司天少陰君火受鬱，五之氣少陽相火加臨，引動內鬱之君火漸發，氣溫較往年同期明顯偏高，有“畏火臨，暑反至，陽乃化”之氣候特點。終之氣陽明燥金加臨，“燥令行，餘火內格”，燥熱象較明顯。龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山認為，甲午年出現暖冬當與終之氣陽明燥金當值，加之五之氣少陽相火未降，以及內鬱的君火繼續鬱發，火氣浮上，冬藏失應有關。反映在臨床病象上，可以見到一些病人出現燥熱為病之病象，如干咳、頭痛、胸脅疼痛，口乾，唇燥，舌紅苔黃厚、乾燥、兼見裂紋，脈浮弦等。顧植山針對此運氣特點，臨床上運用蓯蓉牛膝湯（方出《三因極一病證方論·卷五·五運時氣民病證治》，由肉蓯蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地黃、當歸、炙甘草、生薑、烏梅、鹿角屑組成）取得良效。茲列舉驗案2 則，介紹顧植山應用蓯蓉牛膝湯經驗，並藉此探討運氣臨證應“隨機達變，因時識宜”之要旨。

病案1

朱某，男，78 歲，2015 年1 月3 日首診。

患者“咳嗽1 月，頭暈、脅痛伴神疲乏力10 天”來診。患者1 月前出現咳嗽，痰少色黃，不易咳出，在他院住院治療療效不顯著。刻下頭昏重，乾咳、偶有少許黃痰，脅肋脹痛，後背板滯捆束感，下肢萎軟懶行，泛酸、口乾，神疲乏力，小溲黃，大便偏稀，寐差。既往有“高心病”“肺心病”“腦梗死”“肝囊腫”病史，近日查生化提示膽紅素值偏高。舌淡紅，舌體略右歪，舌苔黃厚乾燥，中見裂紋，脈浮弦。氣象脈象症象三象結合，乃燥金加臨太過，風木被克，木氣不和，風從火化，風燥火熱同現。燥邪為病，故予《三因方》之蓯蓉牛膝湯加減。

處方：肉蓯蓉15 克，川牛膝15 克，炒烏梅10 克，宣木瓜15 克，熟地黃24 克，西當歸10克，杭白芍15 克，炙甘草6 克，生薑片10 克，大紅棗10 克（擘），鹿角霜10 克（先煎），明天麻10 克、厚杜仲10 克。7 劑，每日1 劑，水煎分服。

二診：服上方後咳嗽、頭暈明顯改善，後背板滯捆束感大減，下肢力增，納谷增進，二便調，寐轉安，舌紅，燥苔去半，舌中裂紋減少，刻下僅吸冷空氣後咳嗽偶作，痰色亦轉白，右脅仍時有灼痛，脈浮弦。藥已中的，針對兼症，略加增損，雷鼓再進。

處方：肉蓯蓉15 克，川牛膝15 克，炒烏梅10 克，宣木瓜15 克，熟地黃24 克，西當歸10克，杭白芍15 克，炙甘草6 克，生薑片10 克，大紅棗10 克（擘），鹿角霜10 克（先煎），明天麻10 克，厚杜仲10 克，北柴胡15 克，炒枳殼15 克。7 劑，每日1 劑，服法同前。

三診：服前方後咳嗽、頭暈、後背板滯捆束感、兩脅脹痛諸症已愈。舌苔轉潤，裂紋消失，口乾大減。惟3 天前外感後出現發熱，咳嗽復作，大便稀溏，小便偏黃，舌紅苔薄黃，脈浮小弦。燥象消失，刻見“少陽陰證機轉”，予柴桂乾薑治之。

處方：北柴胡30 克，淡乾薑10 克，川桂枝15 克，淡黃芩15 克，生牡蠣15 克，天花粉20克，炙甘草10 克。7 劑，日1 劑，以水1800 毫升煮取900 毫升，去滓，再煎，取450 毫升，每次150 毫升，每日3 次。

按

甲午年中運為太宮，土運太過，終之氣陽明燥金客氣當值，燥金之氣太過，金克木，肝木虛。“燥金司令，頭痛，胸脅痛者，此金勝克木也。胸痛者，肝脈絡胸也。脅痛者，肝木之本位也”。加之，五之氣少陽相火未降，以及內鬱的司天君火繼續鬱發，出現燥熱相兼之病機特點。

《素問·至真要大論》雲：“陽明之勝，清發於中，左胠脅痛⋯⋯。大涼肅殺，華英改容，毛蟲乃殃。胸中不便，嗌塞而咳。”，《類經·卷二十七·六氣相勝病治》解釋此段經文：陽明之勝，金邪盛也，金氣寒肅，故清發於中。木受其制，故左脅痛。清氣在下則為溏洩，⋯⋯胸中，肺所居也，燥勝則肺氣斂而失其治節，故有不便而嗌塞為咳也。治療大法當遵《素問·至真要大論》“陽明之勝，治以酸溫，佐以辛甘，以苦洩之”之訓。

蓯蓉牛膝湯本《三因方》為六丁年所設運氣方，原方“治肝虛為燥熱所傷，脅並小腹痛，腸鳴溏洩，或發熱，遍體瘡瘍，咳嗽肢滿，鼻鼽。”繆問注曰：“歲木不及，燥乃盛行，民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏洩。復則病寒熱，瘡瘍疿疹癰痤，咳而鼽。”，為燥邪致病所立，繆問曰：“但腎為肝母，徒益其陰，則木無氣以升，遂失春生之性；僅補其陽，則木乏水以溉，保無隕落之憂，故必水火雙調，庶合虛則補母之義。”“蓯蓉鹹能潤下，溫不劫津，坎中之陽所必須；熟地苦以堅腎，溼以滋燥，腎中之陰尤其賴，陰陽平補，不致有偏勝之害矣。再復當歸、白芍辛酸化陰，直走厥陰之髒，血燥可以無憂。”

本案患者為運氣之燥火所傷，故見咳嗽、頭暈、後背板滯捆束感、兩脅脹痛諸症，蓯蓉牛膝湯“治肝虛為燥熱所傷”，正如王旭高解：“此以肝虛傷燥，血液大虧，故用蓯蓉、熟地峻補腎陰，是虛則補其母之法也。”，取補腎滋水涵木，“虛則補其母”，扶木製金，以治燥邪，一箭雙鵰，殊途同歸，故能速奏顯功。

病案2

孔某，男，73 歲，2015。1。22 初診。

患者系“罹患肺結核20 餘年，咳嗽痰血加重1 周”來診。有肺結核宿疾20 餘年，不規則抗癆治療，2014 入秋以來出現晨起咳嗽、咳痰、痰中帶血，外院影像學檢查提示陳舊性結核灶，未見病灶活動，痰檢隱性，考慮有結核病史，再次口服利福平抗癆治療，服藥後出現體倦、乏力，納差，自感體質明顯下降，不耐受抗癆治療，於2014 年10 月來顧植山處診治，投以“薯蕷丸”改湯劑治療，服藥疊經旬餘，咳血控制，精神大振，納谷增進，諸症皆減，後守方改丸緩圖鞏固。近1 周再次出現晨起咳嗽、咳痰，有整口血咳出，血色鮮紅，伴有口乾、口苦，喜飲，脅肋部脹痛，納谷不馨，夜寐差。刻下診見，舌紅苔黃燥，左關偏弦滑。甲午在泉，燥金犯木，擬滋水涵木，調和肺肝，予《三因方》之蓯蓉牛膝湯合紫菀湯（紫菀、白芍、五味子、人參、黃芪、炙甘草、地骨皮、杏仁、桑白皮、大棗、生薑）治之。

處方：淡大雲15 克，川牛膝10 克，炒烏梅15 克，宣木瓜15 克，熟地黃20 克，西當歸10克，杭白芍15 克，炙甘草10 克，淡乾薑10 克，大紅棗10 克（擘），鹿角霜10 克（先煎），炙紫菀10 克，潞黨參10 克，上綿芪15 克，光杏仁10 克，地骨皮12 克，炙桑皮。14 劑，每日1劑，水煎分服。

二診：服上藥第3 天，咳血即減，脅肋部脹痛緩解。刻晨起偶有咳嗽，兼夾少量血絲，口乾、口苦未作，自感無不適主訴，納可，二便暢，夜寐安。舌紅苔薄黃，燥苔轉津，脈小弦。諸症轉佳，效不更方，鞏固前效。上方續施14 劑，服法同前。按 肺為嬌髒，喜潤惡燥，不耐寒熱，外感風熱燥邪，或肝火上逆犯肺，陰虛肺熱等，肺絡受損，血溢脈外，則為咳血。一般主張治以清肺、瀉火、降氣、平肝、養陰、止血為大法。紫菀湯為六乙年“歲金不及，炎火乃行，民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。復則頭腦戶痛，延及囟頂，發熱。民病口瘡，甚則心痛”所設。繆問釋此方曰：“人參、黃芪以固無形之氣，統攝走洩之陰，氣交之火必潛伏金中；地骨皮甘平微苦，能洩肺中伏火，涼其沸騰之血；又肺苦氣上逆，洩之以杏仁之苦；肺欲收，斂之以白芍之酸。桑皮甘寒，補血益氣，吐血所需；紫苑苦溫，下氣寒熱鹹賴，合之甘草之補土生金，緩諸藥於至高之分，而參芪得指臂之效。為水所復，不用別藥，即以養金之法，併為御水之謀，蓋補土可以生金，而實土即堪御水也。”蓯蓉牛膝湯“治肝虛為燥熱所傷，脅並小腹痛，腸鳴溏洩，或發熱，遍體瘡瘍，咳嗽支滿，鼻鼽”。

《聖濟總錄·卷二·運氣》甲午歲圖“終之氣⋯⋯主位太羽水，客氣陽明金，中見土運，土生金，燥令行，餘火內格，腫於上，咳喘甚則血溢，寒氣數舉⋯⋯宜治陽明之客，以酸補之，以辛瀉之，以苦洩之”。

本案患者因病經甲午五之氣少陽相火客氣、鬱發之少陰君火，在泉之氣陽明燥金致病，出現燥火相兼為病，故見咳嗽痰血加重，伴有口乾、口苦，喜飲，脅肋部脹痛，舌紅苔黃燥。顧植山從運氣病機出發，辨病機屬燥火為病，符合蓯蓉牛膝湯“治肝虛為燥熱所傷”病機特點。此外，燥氣通於肺，故諸燥氣為病，皆屬於肺金也，加之少陽相火未降，少陰君火繼續鬱發，故現肺金燥熱化火之象，當清肺瀉火，故加用紫苑湯，“補肺即當瀉火，以折其炎上之勢”，從運氣病機著手，兩方合用，兩擅其用，故能應手而效。

分析與討論

蓯蓉牛膝湯本為《三因》六丁年運氣方，為“歲木不及，燥乃盛行”所致。2014 甲午年實際運氣特點為司天少陰君火受鬱，五之氣少陽相火加臨，引動內鬱之君火漸發，終之氣陽明燥金加臨，加之未降之少陽相火與內鬱之君火繼續鬱發，出現“燥令行，餘火內格”，與“歲木不及，燥乃盛行，⋯⋯咳而鼽”運氣病機相合，故可選用該運氣病機指導下之“運氣方”，正如《儒門事親·治法心要》所載運氣歌言，“病如不是當年氣，看與何年氣運同，便向某年求治（活）法，方知都在至真中”。

上兩則病案無論選擇“蓯蓉牛膝湯”抑或“紫菀湯”都是抓住了運氣燥熱火邪為病之核心病機。

顧植山反覆強調，以運氣病機指導臨床應“因時識宜、隨機達變”，臨證要“看時運，順時運，抓時運，開方用藥儘可能順應當時運氣”。

汪機有言“五運六氣須每日候之，記其風雨晦明”（《運氣易覽·學五運六氣綱領》），“務須隨機達變，因時識宜，庶得古人未發之旨，而能盡其不言之妙也”（《運氣易覽·序》）。透過反覆回味基於運氣病機臨證體會，對汪氏此言有了更深刻感受，更加體味到顧植山反覆囑咐我輩在臨床中應密切動態觀察氣象、物象、病象之良苦用心了，唯此才能做到“謹守氣宜，無失病機”，“握機於病象之先”，進而“圓機活法”，受用臨床。

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