炎症性腸病——克羅恩病手術後的病理及鑑別診斷？

炎症性腸病是一種慢性腸道非特異性疾病，常見的臨床表現是慢性腹瀉、腹痛、便血、裡急後重、粘液膿血便等。治療藥物有水楊酸製劑、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物治療、抗生素、益生菌、營養治療等等。

如果早期發現，如果病情較輕，可以透過規範的藥物治療達到臨床緩解粘膜癒合的目標。如果發現比較晚，病情比較重，又沒有得到比較規範的治療隨訪，則極有可能發生併發症，或病情很重，不得不採取手術切除腸道的方式來治療。

是不是手術後就萬事大吉，救患者於水火之中呢？是不是手術就可以達到刀落病除的目的呢？事情遠遠沒有這麼簡單，病情的複雜，個體的差異，手術後也可能還會有其他的表現和發展。所以說，炎症性腸病如果進行了手術，手術切除的標本還需要進一步好好檢查，全面瞭解腸粘膜的病理學變化。

那麼該如何做呢？

（一）手術切除標本取材規範

手術切除標本應及時進行預處理。沿腸管縱軸剪開腸管，一般小腸沿腸繫膜對側緣剪開，結腸沿前結腸帶剪開；

若有腫瘤，則沿腫瘤對側剪開。清理腸內容物後，進行充分固定，一般固定過夜。

對於粘連扭曲的腸管，直接切開可能會破壞瘻管、憩室等重要病變，建議預處理時不剪開腸管，清理腸內容物後，將固定液灌注入腸腔，夾緊兩端切緣，進行固定。

標本取材前辨認小腸及結腸

，分別測量小腸及結腸的長度、管徑，尋找闌尾，並測量其長度、管徑。

仔細觀察腸壁病變並進行詳細、客觀的記錄

，評估病變分佈，測量腸壁厚度，有無腸管狹窄，記錄腸壁最厚、最薄處，狹窄段長度及腸管內徑。觀察各腸段黏膜形態改變，是否有潰瘍、息肉、顆粒狀等改變，觀察腸壁有無瘻管、膿腫及脂肪纏繞，尋找有無腫瘤。

按解剖順序描述各類病變特點，測量各類病變大小及位置關係，不同位置的同類病變用序號區分。

建議固定後，將標本按解剖學位置擺放，拍照記錄，拍照既要拍攝全貌，也要拍攝病變細節特寫。

1。 病變取材按如下順序依次進行：

（1）取腸管兩側切緣，齒狀線、盲腸、迴盲瓣、闌尾及迴腸末端。

（2）每隔5 ~ 10 cm規律取材，若送檢腸管較短時，可按實際情況縮短間隔。無需特意挑選病變部位，不應規避正常黏膜，注意在正常黏膜與病變交界處取材。克羅恩病標本在肉眼正常處可進行連續取材，有時可在顯微鏡下觀察到對診斷有價值的節段性病變及早期病變。

（3）按病變描述的順序，在病變處取材，比如增厚、狹窄、僵硬明顯的部位應多取。不同部位的同類病變應注意分開取材，放入不同的取材盒中。

（4）檢查腸繫膜淋巴結及腸繫膜血管並取材。

2。 取材注意問題：

取材方向視具體情況而定。

若送檢腸管較長、病變較瀰漫，與腸管長軸平行取材，縱行病變與腸管長軸垂直取材。

若腸管較短、病變跳躍，則以腸管長軸垂直取材為主。

一般來說，克羅恩病標本以取材方向與腸管長軸垂直為主，尤其是縱行潰瘍處；潰瘍性結腸炎標本以取材方向與腸管長軸平行為宜。

腸壁取材應注意取腸壁全層，包括腸繫膜脂肪血管組織，以觀察有無透壁性炎、腸穿孔及腸繫膜血管病變等。注意尋找可能癌變處，若有癌變，則按結直腸癌取材規範進行。

（二）克羅恩病手術切除標本的病理診斷與鑑別診斷

克羅恩病最常累及末端迴腸和右半結腸，特徵性病變為節段性、透壁性炎症，炎症累及腸壁各層，引起腸壁增厚、腸腔狹窄、形成瘻管等改變，組織學可出現慢性腸炎、炎性息肉、腸壁炎症細胞浸潤伴纖維組織增生等改變，並可見肉芽腫形成。

1。 克羅恩病手術切除標本大體形態特徵：

克羅恩的病變呈

節段性

分佈，在手術中可明確觀察到病變

跳躍性

的特點，病變腸段之間為正常腸段，兩者之間分界清楚，但是手術一般只切除有腸梗阻、膿腫等併發症的病變腸段，故手術切除標本不易見到病變節段性分佈的特徵，但是在肉眼正常腸段進行連續取材，有時在顯微鏡下可見早期病變呈節段性分佈，對診斷有幫助。

腸壁常常顯著

增厚

，腸腔

狹窄

。黏膜面潰瘍常呈縱行。潰瘍間的黏膜水腫，相對隆起，被深潰瘍分隔，形成鵝卵石樣狀外觀。縱形潰瘍修復後，留下

鐵軌樣疤痕

，疤痕收縮可引起組織下陷。炎症刺激形成炎性息肉，黏膜可見息肉狀突起。

裂隙狀潰瘍

穿透腸管，可導致

瘻管

形成，瘻管旁腸壁或腸旁可形成膿腫，炎性腸管可相互粘連。迴腸漿膜面可見脂肪組織繞腸管延伸，形成脂肪爬行。

2。 克羅恩病手術切除標本的組織學核心形態特徵：

慢性炎症累及腸壁全層，形成

透壁性炎

。黏膜層可見廣泛的慢性腸炎改變，黏膜固有層大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，小腸絨毛增粗、變短，甚至變平，迴腸末端常見幽門腺化生，結腸可見隱窩分支、隱窩縮短等。腸道可見炎性息肉形成。腸壁各層均可見數量不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤，黏膜下層及漿膜層常見淋巴濾泡呈串珠狀增生。

腸壁常見潰瘍形成，潰瘍大多與腸管長軸平行，部分病例可形成裂隙狀潰瘍，深而狹長，邊界清楚，呈刀切狀，與腸管長軸呈一定角度伸入腸壁深層。裂隙狀潰瘍是瘻管形成的組織學基礎。

腸壁各層受長期慢性炎症刺激，常引起黏膜下層和漿膜下層的纖維組織增生、神經組織增生，固有肌層增厚，有些病例在深潰瘍修復後，可見固有肌層與黏膜肌層融合。漿膜血管可繼發血管改變，出現閉塞性動脈內膜炎、慢性靜脈炎等，但一般受累血管數量不多。

肉芽腫可見於腸壁各層，一般體積較小，散在分佈，需要仔細尋找

。肉芽腫內可見少數多核鉅細胞，但沒有壞死。肉芽腫的數量與腸壁炎症及其繼發的纖維組織增生等改變不成比例，炎症分佈不以肉芽腫為中心。長期治療後肉芽腫可消失。腸繫膜淋巴結內有時可見肉芽腫。

3。 克羅恩病手術切除標本的鑑別診斷：

（1）腸結核：

多侷限於回盲部，腸壁各層可見大量肉芽腫形成，以黏膜下層、固有肌層、漿膜下層為主，肉芽腫體積大，數量多，常常相互融合，可見Langhans鉅細胞，典型乾酪樣壞死不多見。腸壁炎症以肉芽腫為中心分佈，肉芽腫旁可見大量炎症細胞浸潤、伴或不伴纖維化等改變。但沒有肉芽腫的部位，腸壁各層形態基本正常。黏膜的改變與肉芽腫位置相關，當肉芽腫過大且靠近黏膜層或肉芽腫位於黏膜層時，病變則可波及黏膜層，出現潰瘍，或引起隱窩結構改變、幽門腺化生等慢性腸炎改變，範圍一般較侷限。

肉芽腫距離黏膜層較遠時，黏膜形態正常。腸旁淋巴結常見體積巨大的肉芽腫，中央可見典型乾酪樣壞死。但是經抗結核治療後的手術切除標本，肉芽腫數量可顯著減少，甚至完全消失，但遺留慢性腸炎、腸壁炎症、纖維化等病變，與克羅恩病非常相似，組織學形態上難以鑑別。故臨床病史及治療前活檢對鑑別診斷非常重要。

（2）腸白塞病：

腸白塞病常位於回盲部，潰瘍常較深，達黏膜下層甚至固有肌層。

急性缺血時潰瘍旁黏膜呈缺血改變，黏膜固有層炎症細胞很少，或以中性粒細胞為主的急性炎。

慢性缺血時，潰瘍旁黏膜可呈慢性腸炎改變，可見隱窩結構改變及腺體化生。潰瘍處可見大量炎症細胞浸潤，潰瘍底部腸壁可見數量不等的炎症細胞浸潤，甚至可見透壁性炎，但病變範圍侷限，潰瘍旁黏膜固有層浸潤炎症細胞的數量迅速遞減，距離潰瘍較遠處可見黏膜及腸壁結構正常。血管炎改變常位於黏膜下層或漿膜層，靜脈壁或動脈壁及其周圍淋巴細胞浸潤。慢性期可見孤立靜脈血管全部或部分閉鎖。腸白塞病沒有肉芽腫改變。

（3）特發性腸道血管病：

包括多種腸道血管病變，原因不明，常引起腸壁潰瘍或腸壁增厚。動脈纖維平滑肌結構不良是一種原因不明的非炎症性、非動脈粥樣硬化性血管病；腸壁及腸繫膜中等大小動脈內膜或中膜的纖維平滑肌增生，血管腔狹窄以及逐漸閉塞。腸道淋巴細胞靜脈炎是罕見地發生於胃腸道靜脈的血管炎，不伴有系統性累及；病變可累及小腸和（或）結腸，腸壁及腸繫膜小靜脈可見血管炎，管壁淋巴細胞浸潤，可伴有血栓形成，也可見靜脈纖維內膜增生，管腔閉塞。特發性腸繫膜靜脈肌內膜增生是一種非血栓性、非炎症性腸繫膜靜脈閉塞，可見管壁平滑肌顯著增生，管腔狹窄。

腸道血管病可累及單節段或多節段腸管，腸壁潰瘍，潰瘍旁黏膜慢性腸炎改變，腸壁可見數量不等的炎症細胞浸潤、纖維化，與克羅恩病相似，但血管病變引起的慢性腸炎、透壁性炎、纖維化等病變多侷限於潰瘍旁，遠離潰瘍的腸壁則不會出現這些形態改變。血管病一般沒有肉芽腫形成。診斷這些血管病的關鍵是仔細觀察腸壁及腸繫膜動脈、靜脈形態，是否有異常的血管改變。不少血管病變可透過影像學發現腸繫膜血管異常，有助於術前的診斷與鑑別診斷。

參考文獻：中國炎症性腸病病理診斷專家指導意見中華炎性腸病雜誌2021 年1 月第5 卷第1 期Chin J Inflamm Bowel Dis，January 2021，Vol。5，No