犬貓手術期疼痛管理

1疼痛的定義

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗。痛覺的產生是機體受到傷害的一種警告，會引起機體一系列自然防護性保護反應。隨著人們對動物福利的重視，現在的外科手術麻醉不只是讓動物麻醉和甦醒，圍手術期的疼痛管理佔據著越來越重要的一部分。

2疼痛的產生

傷害感受過程包括轉導（將傷害性刺激轉變為電訊號及動作電位）、傳導（感覺衝動傳至脊髓）、調節（感覺衝動在脊髓放大或縮小，傳至大腦中樞）、感知（整合、分析感覺疼痛的資訊）刺激透過感受神經末和傷害感受器轉導，憑藉主要的傳入感覺神經由外周疼痛感受器向脊髓進行傳導，脊髓背角的神經衝動透過神經束向腦投射，脊髓丘腦束上傳至丘腦，脊髓網狀束向網狀層和丘腦投射，脊髓中腦束中止於導水管周圍灰質、邊緣系統和中腦的下丘腦；脊髓下丘腦束上傳至前腦和下丘腦，在腦中處置和整合，產生疼痛感知。麻醉藥物作用於腦部，抑制了感知，但疼痛的產生和傳導沒有被阻斷，動物仍會感受到疼痛。所以鎮痛要從疼痛的轉導，傳輸，調節和感知去阻斷和抑制。

3疼痛造成的生理變化

可改變神經元和疼痛神經通路的功能，可引發急性和慢性疼痛的超敏反應，組織損傷時會導致一些細胞介質從病變的細胞釋放，並吸引炎性細胞依次釋放其它介質，這些介質形成致敏原，增加傷害感受器的敏感性，持續性的疼痛輸入可使背角神經元對低強度的刺激變得極其敏感，引起中樞神經系統超敏化。可引發交感神經興奮，從而使血管收縮，增加心肌收縮，引發心肌耗氧量增加，骨骼肌血流有增加趨勢，而胃腸道及尿路的血流量減少。可引發神經體液變化， ACTH釋放， 皮質醇增加，去甲腎上腺素及腎上腺素增多以及胰島素減退，打破分解代謝系統平衡，增加應激。如未及時處理，可能引起發病率或死亡率增加，持續的應激會導致免疫抑制。

4、預期疼痛強度評估

動物疼痛的評估只能來源於觀察，以下是對常見疾病疼痛的劃分。

4。1輕度疼痛

疾病早期，正在治療的疾病，普通疾病；常規牙科疾病。

4。2輕度至中度疼痛

去勢；表皮或皮下腫物切除；小的牙科手術/眼科手術；輕微的撕裂傷；膀胱炎；中耳炎；胸腔引流。

4。3中度疼痛

白內障囊外摘除交叉修復；微創骨科手術；開腹探查術；膈疝修補術（簡單）；腫物切除術（非廣泛，中度侵入性）；早期或治療中的胰腺炎；軟組織損傷（非嚴重性）；尿道阻塞；卵巢子宮摘除；眼球摘除術。

4。4中度至重度疼痛

骨關節炎，急性多發性關節炎；關節外科手術；骨折修復術；截肢術；腹膜炎；臟器腫大引起的疼痛；中空器官擴張；腸、胃、睪丸或其他扭轉；髓內釘；輸尿管、尿道或膽道梗阻；開胸手術；剖腹手術；胸膜炎；創傷；腰椎間盤突出；全耳道切除；癌症疼痛；血栓或心肌缺血；肥大性骨營養不良；全骨炎；角膜擦傷或潰瘍；青光眼；葡萄膜炎；乳腺炎；闊韌帶撕裂；子宮脫垂。

4。5重度至極度疼痛

神經性疼痛；廣泛性炎症；多發性骨折修復或大面積軟組織損傷；壞死性胰腺炎或膽囊炎；病理性骨折；骨惡性腫瘤；腦膜炎；肌肉骨骼系統大面積創傷；化膿性關節炎。

5圍手術期鎮痛原則

5。1超前鎮痛

組織損傷會使受傷細胞釋放炎性介質，這些介質可激發原先對高強度刺激無反應的靜息感受器，引起啟用反應，是不同的低強度刺激發生疼痛。疼痛刺激下位於脊髓的受體會發生敏化。超前鎮痛會降低傳入這些受體的疼痛訊號或降低受體的反應，更多的在疼痛傳導過程中的轉導和調節階段起到鎮痛的目的。

5。2多模式鎮痛

多模式藥物在疼痛傳導過程中阻斷疼痛通路。

6圍手術期藥物的使用

6。1阿片類

提供圍手術期鎮痛，聯合乙醯丙嗪/右美/苯二氮卓類聯合使用效果更佳。

作用機理：（感知和調節）中樞神經系統內阿片受體集中在腦和脊髓背角，阿片激動劑用於抑制知覺和中樞增敏，抑制脊髓疼痛訊號的傳遞和神經傳遞素的釋放，達到中樞鎮痛的目的。

1）分類：p-激動劑：嗎啡，氫嗎啡酮，氧嗎啡酮，哌替啶，芬太尼。

部分p-激動劑：丁丙諾啡）

K-激動劑/p-拮抗劑：布托啡諾

p-拮抗劑：納洛酮（逆轉不良反應的同時能維持一定強度的鎮痛效果）

2）副作用：

（1）心血管副作用：降低心率；改變動脈血壓和心輸出能力差，是心血管疾病動物鎮靜的好選擇；快速靜脈注射嗎啡會導致組胺釋放，舒張血管，導致低血壓。

（2）呼吸系統抑制作用：輕度。

（3）胃腸道作用：噁心和嘔吐，可導致腸梗阻和便秘。

作用強度作用時間使用劑量丁丙諾啡輕度到中度疼痛4~8h存在天花板效應0。01~0。03mg/kg

布托啡諾輕度鎮靜/鎮痛1~2h0。2~0。4mg/kg

類阿片類

（曲馬多）短效鎮痛劑犬0。8h，貓2~2。5h1~2mg/kg犬效果差。

6。2NSAIDs

NSAIDs（Nonsteroidal Antiinflammatoryrugs， 是一類不含有甾體結構的抗炎藥，用於中樞鎮痛和控制疼痛來源（消炎）。

作用機理：（調節和轉導）透過抑制兩個環氧化酶同工酶COX-1和COX-2而實現。控制疼痛來源-炎症。作用在腎臟和胃腸道表面，產生前列腺素，前列腺素在腎臟上舒張血管，增加腎臟灌流，達到保護胃粘膜的目的。阻斷前列腺素，腎臟的灌流量減少，胃粘膜對胃的保護力下降。前列腺素刺激疼痛感受器，導致疼痛訊號的傳導加強。阻斷前例腺素，降低疼痛訊號的傳導，達到止疼的目的。中樞存在大量的環氧化酶受體。副作用：腎損傷、胃腸道潰瘍。常用藥物：美洛昔康、非羅考昔、卡洛芬。

6。3區域性麻醉藥

區域性麻醉藥利多卡因的作用機理：（感知、調節和傳輸）神經元透過軸突以電訊號的形式傳導，靜息電位是外正內負，疼痛刺激鈉離子通道開啟，鈉離子內流，形成電位差，當局部注射利多卡因時，透過磷脂雙分子層進入細胞內，作用在鈉離子通道，阻斷鈉離子內流，無法形成電位差，從而無法進行傳。

局麻藥的使用方法：切口線性阻滯，睪丸阻滯，卵巢懸韌帶浸潤，牙科阻滯。

CRI：犬：2mg/kg， IV， 3min後， 30~50ug/kg/min， CRI；

貓：1mg/kg， IV， 30~50pg/kg/min（不推薦使用， 貓更易出現lido中毒）

6。4其他藥物

1）右美託咪啶

是a2-腎上腺受體激動劑，強效的鎮靜效果，良好的肌松及鎮痛效果。

鎮痛機理：疼痛訊號在神經元之間以神經遞質的形式傳播，透過啟用a2-受體引起脊髓背角突觸前和突觸後神經遞質釋放減少產生作用。

2）加巴噴丁

作用機理尚不明確。用於慢性疼痛，複雜的疼痛，神經性疼痛，頑固性疼痛；也用於貓的抗焦慮，在就診前口服。

劑量：犬：3~5mg/kg， PO， SID； 貓：1。25~5mg/kg， PO， BID。

3）金剛烷胺

NMDA拮抗劑， 降低中樞敏化， 可提高阿片類， NSAIDs， 加巴噴丁的效果， 用於慢性疼痛和複雜疼痛的管理。

劑量：犬：3~5mg/kg， PO， SID； 貓：3mg/kg， PO， SID。

7區域性麻醉與鎮痛技術

7。1區域性麻醉藥

1）利多卡因：犬：0。5~6。0mg/kg，中毒劑量8。0mg/kg；貓：0。5~2。0mg/kg，中毒劑量3。0mg/kg。起效時間3~5s，作用時間1h。

2）布比卡因：犬：1。0~2。0mg/kg，中毒劑量3。0mg/kg；貓：0。5~1。0mg/kg，中毒劑量2。0mg/kg。起效時間15min， 作用時間4h。

注：中毒劑量基於單次靜脈給藥，防止注射入血管，防止神經損傷。全身毒性反應：肌肉震顫，失去意識，抽搐，昏迷，呼吸停止。犬先出現心血管反應，貓直接出現神經反應。

解毒藥：20%脂肪乳1。5mg/kg， 20min內輸注完畢。

7。2輔助用藥

1）a2-受體激動劑：右美外周神經阻滯：局麻藥+0。2ug/kg右美。

硬膜外腔麻醉：局麻藥+1~2ug/kg右美。

不良反應：最初引起外周血管收縮，血壓升高，促使心排血量降低，反射性引起心動過緩。隨後中樞介導的交感緊張性降低，其特徵為血壓和心排血量降低。其他不良反應包括：嘔吐，腸梗阻，尿量增加，胰島素分泌減少，高血糖症。

2）血管收縮劑：腎上腺素

減少出血，產生鎮痛，局麻新增：5ug/mL。貓慎用。禁忌症：肢體末端，耳或尾；迴圈不良部位；不耐受腎上腺素的動物。

3）鹼化劑：碳酸氫鈉局麻藥是酸性，pH在3。9~6。7之間，注射時刺激疼痛。酸性條件下，非離子化程度差，進入細胞膜慢，作用慢。

7。3區域性浸潤麻醉

1）線性/區域阻滯：將局麻藥稀釋成合適容量注射在指定部位。

2）傷口浸潤。

3）鎮痛導管留置。

4）睪丸/卵巢懸韌帶浸潤：睪丸內有大量的淋巴管，淋巴迴流彙集到神經起到作用。

7。4外周神經阻滯

7。4。1牙科阻滯（每個部位0。1~0。5mL）

1）眶下孔神經阻滯（顴突背側和犬齒齒齦間）：阻斷的神經為上頜骨齒槽尾神經分支（上頜骨尾部牙齒）；上頜骨齒槽中神經（上頜骨中部牙齒）；上頜骨齒槽吻側神經（上犬齒和切齒）口

2）上頜尾阻滯（僅限於犬，眼外側尾部1。5cm處、顴弓腹側及上頜神經分支吻側）：阻滯上頜第四臼齒、上頜臼齒及尾側至前臼齒處軟組織和硬阻滯。

3）下頜孔神經阻滯（位於下頜骨內側面部，下頜骨角口內，口腔內最後一刻臼齒位置；對於貓，針距隅骨突口側約1cm處經面板刺入，刺入角度要小）：阻滯下頜全部牙齒。

4）中頦孔阻滯（貓及小型犬不易注射，位於第一和第二前臼齒腹側）：阻斷下頜切齒及周圍組織。

7。4。2球后神經封閉/眼球筋膜囊下浸潤麻醉在眼球手術前使用球后神經封閉法，可以確保手術時眼球處於合適位置，這樣無需使用肌松劑，也無需加大麻醉劑量以加深麻醉。

7。4。3前肢神經阻滯

1）頸椎旁神經阻滯（TI，C8，C7，C6）垂直於橫突；

2）腋下神經叢阻滯；

3）臂神經叢（RUM M， 橈神經，正中神經，尺骨神經，肌皮神經，腋神經）麻醉：適用於肘部以下手術，從肩關節中部向肋骨肩胛骨連線處與脊柱平行進針。

7。4。4硬膜外麻醉

適應症：硬膜外給藥適用於高風險患者的術中管理，圍手術期的鎮痛、後軀麻醉（會陰、後肢、尾、腹部）

準備：硬膜外給藥通常需要採用安定止痛或全身麻醉，所需物品包括：脊髓針，無菌手套，合適劑量和體積的藥品，空氣和鹽水注射器（3mL），3mL注射器裝有1mL2%的利多卡因，且用23號針頭進行面板脫敏，帶孔消毒蓋布。

操作：動物俯臥，後肢俯臥向前拉，觸診左右背側髂骨脊柱，L7棘突和骶正中嵴中間，脊髓針應（插入方向為藥物流經的方向）適當斜向插入，依次穿過皮下組織、脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶進入硬膜外腔。當脊髓針穿透黃韌帶時通常會感覺到明顯”撲”感覺或阻力的變化。

檢查脊髓針是否進入合適位置：透過脊髓針注入0。5mL氣體或鹽水，從半月板易於觀察到液體前移，且半月板不應該被回彈。

禁忌症：膿毒病和出血性素質。

鎮痛是一項福利問題，獸醫具有提高動物生活質量的特殊職責，減輕動物的疼痛和痛苦是每一個獸醫的工作目標。多模式鎮痛能降低吸入麻醉劑的最低肺泡濃度，並使所需的鎮痛劑注射劑量降到最低。在保證動物福利的基礎上大大降低了單一麻醉藥物所帶來的副作用，保證動物安全。